فک بالا و فک تحتانی اجزای مهم ساختاری و عملکردی اسکلت صورت هستند و به هویت چهره، جویدن، گفتار، بلع و ظاهر فرد کمک می‌کنند. هدف از جراحی بازسازی فک این است که ظاهر و عملکرد فک پیش از بروز بیماری، به بیمار برگردانده شود.

جراحی بازسازی فک با فلپ آزاد فیبولا

اگرچه گزینه‌های متعددی برای بازسازی فک بالا و فک تحتانی وجود دارد، فلپ آزاد فیبولا به دلیل تطبیق‌پذیری، قابل پیش‌بینی بودن و پتانسیل برداشت به صورت استخوانی، به یک پیوند عروقی مناسب تبدیل شده است که برای بازسازی نقص‌های ترکیبی یا سگمنتال در فک بالا و فک تحتانی استفاده می شود. علاوه بر این، نازک نی دارای کمیت و کیفیت استخوان مطلوب برای دریافت ایمپلنت‌های دندانی است که این مساله موجب تسهیل توانبخشی ایمپلنت است

مشکلات استفاده از فلپ آزاد فیبولا

با این حال این روش به دلیل محدودیت در ارتفاع و خط نازک نی، و همچنین روش‌های سنتی طراحی، ساخت و تحویل پروتز، می‌تواند ترمیم و بازیابی به موقع دندان‌ها را با چالش مواجه کند.

در این روش حتی با بازسازی ایده‌آل فلپ آزاد فک تحتانی یا فک بالا، بازگشت کامل دندان‌ها ممکن است به یک دوره 6 ماهه تا 18 ماهه نیاز داشته باشد.

اخیراً، پیشرفت‌های فناوری در شبیه‌سازی جراحی به کمک رایانه و نمونه‌سازی سریع گاید جراحی، ایمپلنت‌ و گاید جراحی‌ شخصی‌سازی‌شده بر بسیاری از چالش‌های ذاتی در انتقال آتوگرفت‌ها در جراحی بازسازی فک غلبه کرده و موجب بهبود دقت در بازسازی فک تحتانی گردیده است.

جراحی بازسازی فک به کمک فناوری دیجیتال

در سال 2012، محققین 21 تکنیک جراحی بازسازی فک را معرفی کردند که از فناوری دیجیتال برای برنامه‌ریزی، طراحی، ساخت و ارائه یک بازسازی جامع برای نقص فک تحتانی با استفاده از یک فلپ آزاد فیبولار استفاده می‌کرد، که شامل کاشت ایمپلنت فوری و یک پروتز دندانی ثابت موقت بود. این تکنیک متعاقبا اصلاح شد و در هر دو فک بالا و فک تحتانی اعمال شد.

تکنیک Jaw in a Day

در نتیجه اکنون، جراح در زمان بازسازی فک و درطول یک عمل جراحی، این توانایی را دارد که ایمپلنت‌های دندانی و پروتز ثابت موقت را در همان روزی که برداشتن فک و بازسازی آن با فلپ آزاد انجام می‌شود، تحویل دهد و ظاهر و عملکرد را به طور کامل از طریق جراحی بازسازی فک و جایگذاری پروتز، برای بیمار بازگرداند. به این ترتیب روند درمان و بهبود بیمار تسریع و تسهیل می‌گردد.

مزیت استفاده از پلیت‌های بازسازی سفارشی

یکی از مزایای پلیت‌های بازسازی سفارشی این است که با استفاده از پرینتر سه‌بعدی تولید می‌شوند، که این روش از خم شدن مکرر و متعاقب آن و ضعیف شدن پلیت در حین جراحی بازسازی فک جلوگیری می‌کند.

ملاحظات ضروری حین برنامه‌ریزی مجازی

در طول برنامه‌ریزی مجازی و طراحی، ساختارهایی مانند اعصاب و ریشه دندان نیز باید شناسایی ‌گردند تا در حین جراحی و جایگذاری پروتز آسیبی نبینند. هنگامی که حاشیه‌ها مشخص شد و ضایعه به طور مجازی برداشته شد، می‌توان نقص را ارزیابی کرد و در نهایت و پس از تایید طراحی پلیت‌های بازسازی و گاید جراحی توسط جراح، پروتز سفارشی متناسب با ناحیه ضایعه و آناتومی بیمار برای او طراحی می‌گردد.

“نقل مطالب با ذکر منبع بلامانع است”

درمان جراحی تومورهای فک بالا اغلب شامل یک عمل جراحی جزئی یا کلی ماگزیلکتومی با نقص قابل توجهی است که متعاقب آن ایجاد می‌شود. بنابراین، بازسازی و ترمیم استخوان گونه و ناحیه اوربیتال یک چالش بزرگ برای جراحان فک و صورت است. همراه با توسعه چاپ سه‌بعدی، ایمپلنت‌های تیتانیومی شخصی‌سازی‌شده برای بازسازی استخوان گونه و بازسازی دیواره و کف اوربیت توسعه یافته‌اند.

روش‌های بازسازی و ترمیم استخوان گونه

تکنیک‌های مختلفی برای بازسازی نواقص حاصل از خارج‌سازی تومور، تروما و… وجود دارد مانند:

• استفاده از پیوند خودزا (اتولوگ)
• استفاده از مش‌های تیتانیومی و پلیت‌های بازسازی
• استفاده از پروتزهای سفارشی، تولید شده به روش پرینت سه‌بعدی

در ادامه به این روش‌ها و مزایا و معایب آنها اشاره می‌کنیم:

بازسازی با استفاده از پیوند خودزا (اتولوگ)

در این روش ناحیه نقص با استفاده از فلپ آزاد، پر و بازسازی می‌شود. برای ترمیم استخوان گونه و بازسازی اوربیت به مواد مقاوم نیاز داریم. پیوند دنده یک پیوند اتولوگ عالی است. با این حال، معایبی هم دارد مانند:

• عوارض در ناحیه اهداکننده
• افزایش زمان عمل که ممکن است منجر به پس زدن پیوند، دوبینی یا فرو رفتگی گونه ‌شود
• و…

بازسازی با استفاده از مش تیتانیومی

استفاده از این روش در ترمیم استخوان گونه، دقت بیشتری را نسبت به استفاده از فلپ استخوانی فراهم می‌کند و در صورت نیاز می‌توان مش‌ها را متناسب با آناتومی ناحیه ضایعه شکل داد.

با این حال، مش تیتانیومی، استحکام و مقاومت کافی را برای جایگزینی استخوان و ترمیم گونه ندارد و ممکن است ناپایدار باشد.

با توسعه چاپ سه‌بعدی، پروتزهای شخصی‌سازی‌شده تیتانیومی نیز توسعه یافتند. طراحی این پروتزها به گونه‌ای‌ است که نسبت به مش مقاوم‌تر بوده و امکان بازسازی پایدارتری را فراهم می‌کنند.

بازسازی به کمک تکنولوژی پرینت سه بعدی

این مطالعه در بخش جراحی سر و گردن و گوش و حلق و بینی در یک مرکز مراقبت‌های عالی بیمارستانی واقع در پاریس، فرانسه انجام شد.

تمام بیمارانی که در سال 2013 تحت عمل جراحی فک بالا با رزکسیون کف اوربیت و ترمیم استخوان گونه  با استفاده از ایمپلنت تیتانیومی قرار گرفته بودند، مورد مطالعه قرار داده شدند.

بعد از بررسی سی‌تی اسکن بیمار و مدلسازی ناحیه نقص به کمک نرم افزارهای سه‌بعدی، ایمپلنت شخصی‌سازی‌شده با توجه به نقص مدل‌سازی شده طراحی شد، موقعیت‌ دقیق پیچ‌ها تعیین، و پس از تایید تیم جراحی، فرآیند چاپ سه‌بعدی شروع گردید.

نتایج ظاهری

در یک بیمار، نتایج ظاهری پس از ترمیم استخوان گونه بسیار رضایت‌بخش بود. در بین بیماران دیگر، چهار بیمار دارای عدم تقارن گونه بدون تغییر شکل شدید و دو بیمار دیگر همراه با تغییرات شدید بودند.

نتایج عملکردی

در مورد عملکردهای تنفسی و بویایی نیز، چهار بیمار از هفت بیمار انسداد کامل بینی در سمت ماگزیلکتومی داشتند، در حالی که سه نفر دیگر انسداد نسبی بینی داشتند. از هر هفت بیمار، شش نفر در روز بیش از دو بار شستشوی بینی با محلول آب نمک انجام دادند.

هیچ بیماری با دوبینی مراجعه نکرد. سه بیمار رزکسیون اوربیت داشتند، دو نفر در طول اولین جراحی، و نفر سوم در طول پیگیری. پنج نفر از شش بیمار باقی مانده دچار آبریزش شدید چشم شدند. در سه بیمار اکتروپیون (برگشت پلک به بیرون) مشاهده شد که تنها یک مورد نیاز به جراحی داشت.

بطور کلی کیفیت زندگی پس از عمل ترمیم استخوان گونه در همه بیماران به جز یک بیمار زنده رضایت‌بخش بود.

نتایج کلی جراحی ترمیم استخوان گونه به کمک پروتزهای شخصی‌سازی‌شده

در بررسی‌های انجام شده و پرسش از بیماران مشخص شد که وضعیت فیزیکی، کار، سرگرمی‌ها و خلق و خوی آنها بعد از عمل ترمیم گونه تحت تأثیر قرار نگرفت.

تنها دو بیمار که رزکسیون اوربیت داشتند در زندگی خانوادگی یا اجتماعی خود دچار اختلال شدند.

دو بیمار هم که سابقه ماگزیلکتومی داشتند انکیلوز گیجگاهی فکی و درد دندان را گزارش کردند.

بر اساس این تجربه، ایمپلنت تیتانیمومی استفاده شده برای ترمیم استخوان گونه به خوبی عمل کرده و با وجود عوارض کمی بعد از عمل، نتایج زیبایی‌شناختی و عملکردی رضایت‌بخشی را به همراه داشت.

موارد کاربرد و مزایا

در مواردی با نقایص پیچیده‌تر و بزرگ‌تر یا زمانی که نیاز به ترمیم اوربیت باشد، کانتورینگ دقیق و استحکام پروتز از اهمیت بالاتری برخوردار است.

در این موارد ترمیم استخوان گونه با استفاده از ایمپلنت تیتانیومی، ترجیح داده می‌شود.

مشکلات استفاده از روش‌های قدیمی ترمیم استخوان گونه در مقابل روش‌های جدید

در هر دو روش استفاده از پیوند غضروف اتولوگ و جایگذاری مش تیتانیوم، مشکل اصلی، شکل دادن به آنها در جهت ترمیم استخوان گونه مطابق با آناتومی بیمار و همچنین بازیابی عملکردهایی است که با استفاده از ایمپلنت‌های شخصی سازی‌شده تولید‌شده به روش پرینت سه‌بعدی بهتر از سایر روش‌ها امکان‌پذیر می‌گردد.

بازسازی اوربیت و ترمیم گونه با استفاده از ایمپلنت سفارشی کف اوربیت به طور دقیق ناحیه‌ی ضایعه را پر می‌کند و استحکام بالایی را فراهم می‌کند.

این تکنیک دو مزیت عمده دارد:

در صورت نیاز به رزکسیون ناحیه‌ای‌ وسیع ، امکان ترمیم استخوان گونه و بازیابی ظاهر و عملکرد این ناحیه پیچیده به کمک ایمپلنت تیتانیوم سه‌بعدی شخصی‌سازی‌شده وجود دارد. همچنین استفاده از گایدهای برش، رزکسیون با دقت بیشتری انجام می‌پذیرد و نتایج بهتری را به‌دنبال دارد.

“نقل مطالب با ذکر منبع بلامانع است”

اختلالات مفصل گیجگاهی فک اختلالاتی شایع است که معمولاً با بروز مشکلاتی در سایر نواحی فک و صورت همراه است. به دلیل نقشی که این مفصل در انجام فعالیت‌های روزانه مانند باز و بسته کردن دهان، تنفس، جوییدن و… دارد بکارگیری روش درمانی که عملکرد آن را با موفقیت هرچه تمام‌تر بازیابی کند، از اهمیت ویژه ای برخوردار است. جراحی تعویض مفصل فک  و جایگزینی مفصل مصنوعی فک در درمان برخی از این اختلالات، راهکاری مفید و موثر خواهد بود.

امروزه و به کمک فناوری‌های جدید مانند CAD\CAM  و امکان طراحی پروتزهای شخصی‌سازی‌شده متناسب با نیاز بیمار، نتایج این جراحی‌ها تا حدود زیادی قابل پیش‌بینی شده است که این گامی رو به جلو در جهت انجام روش‌های پیچیده مانند تعویض مفصل فک با جراحی ارتوگناتیک همزمان است.

تعویض مفصل فک در دو بیمار با اختلال مفصل گیجگاهی

روش درمان در نظر گرفته شده برای بیماران در این تحقیق، جراحی ارتوگناتیک همراه با تعویض مفصل فک و جایگزینی آن پروتزهای سفارشی است که به کمک کامپیوتر طراحی شده و به روش چاپ سه‌بعدی تولید می‌شوند.

در هر دو بیمار، هدف کلی درمان دستیابی به هارمونی در یک سوم میانی و تحتانی صورت، ابعاد عمودی کافی و برجستگی صورت، و توان‌بخشی عملکردی عمومی، از جمله عملکرد مفصل گیجگاهی فک بود.

بدین ترتیب جراحی ارتوگناتیک و تعویض مفصل فک بطور کامل و در یک مرحله جراحی انجام شد.

بیمار اول

بیمار اول خانمی 49 ساله با سابقه هیپرپلازی عود کندیل است که به دلیل اختلال انسداد پیش‌رونده و انحراف جانبی فک پایین به پزشک مراجعه کرده است.

در معاینه فیزیکی، کلاس اسکلتی او نوع I بود، با انسداد خفیف اورجت و انحراف جانبی. بنابراین، تصمیم گرفته شد استئوتومی دو طرفه فک پایین با استئوتومی Le Fort نوع ۱ ترکیب شود.

اهداف جراحی:

• پیشروی 3 میلی‌متری در فک بالا با یک نهفتگی 2 میلی‌متری در سمت راست و بدون نهفتگی در سمت چپ.
• استئوتومی ساژیتال دو طرفه فک پایین برای چرخش عرضی
• متمرکز شدن خط وسط پایین.
•  تعویض مفصل فک سمت راست بصورت کامل.

بیمار دوم

بیمار دوم آقای  29 ساله بدون سابقه پزشکی خاص است که به دلیل انسداد غیرطبیعی مفصل فک و آپنه خواب (وقفه‌ی تنفسی خواب) به پزشک مراجعه کرده بود.

 در معاینه فیزیکی کلاس اسکلتی او نوع دوم با اپن‌بایت بود. اشعه ایکس پانورامیک و سی‌تی اسکن صورت، تحلیل کندیل دوطرفه را نشان داد. و MRI عدم وجود قشر در هر دو کندیل را نشان داد. تشخیص برای او آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis) بود.

اهداف جراحی:

• جلو آمدن 9 میلی‌متری فک بالا
• اصلاح لبخند لثه‌ای با نهفتگی 8 میلی‌متری
• اصلاح خط وسط و تغییر آن از راست به چپ به اندازه ۱ میلی‌متر
• چرخش خودکار 7 میلی‌متری فک پایین
• پیشروی 10 میلی‌متری برای جنیوپلاستی
• تعویض مفصل فک بصورت دو طرفه و کامل

در این بیمار برنامه‌ریزی قبل از عمل و مراحل جراحی، مشابه مورد قبلی بود، با این تفاوت که این بیمار نیاز به تعویض مفصل فک دو طرفه داشت.

بازیابی ظاهر و عملکرد طبیعی مفصل گیجگاهی به کمک مفصل مصنوعی فک

تعویض مفصل فک و جایگزینی مفصل مصنوعی فک، با بازگرداندن عملکرد و در نتیجه بهبود کیفیت زندگی بیمار همراه است و به آنها این امکان را می‌دهد که با درد کمتر، فعالیت‌های روزانه مانند باز و بسته کردن دهان، جویدن، تنفس و تکلم، را انجام داده و با بهبود ظاهر بازیابی عملکرد مفصل گیجگاهی فک، مجددا به فعالیت‌های اجتماعی خود بازگردند.

مزایای استفاده از مفصل مصنوعی فک برای درمان اختلالات TMJ

جراحی‌های پیچیده نواحی میانی صورت و فک پایین همزمان با تعویض مفصل فک برای بیمار امکان پذیر و مفید است، اما موفقیت آنها عمدتاً به برنامه‌ریزی مناسب و روند جراحی بستگی دارد.

تعویض مفصل فک با استفاده از پروتزهای آلوپلاستیک از عوارض ناحیه اهداکننده جلوگیری می‌کند و نتایج بهتر و پایدارتری را به همراه دارد.

و با توجه به پیچیدگی این جراحی‌ها، استفاده از برنامه‌ریزی جراحی مجازی و تکنولوژی چاپ سه‌بعدی می‌توانند اجرای آن را تسهیل کند.

“نقل مطالب با ذکر منبع بلامانع است”

استفاده از پروتز کاسه چشم در جراحی‌های بازسازی کاسه چشم و درمان شکستگی‌های اوربیت، راهکاری مناسب با نتایجی رضایت‌بخش است.

شکستگی‌های اوربیت و ناحیه زایگوما از جمله شایع‌ترین شکستگی‌های صورت بعد از شکستگی بینی است که ممکن است بر اثر تصادف، حمله، سقوط و آسیب‌های ورزشی اتفاق بیفتد.

در این مطلب قصد داریم مزیت استفاده از پروتز شخصی‌سازی‌شده اوربیت، تولید شده به روش پرینت سه‌بعدی را با توجه به حساسیت و پیچیدگی این ناحیه مورد بررسی قرار بدهیم.

بازسازی اربیت بصورت دقیق با استفاده از پروتز کاسه چشم

زیبایی چهره تا حدود زیادی وابسته به قرینگی است و مواردی مانند تغییر موقعیت کره چشم، انوفتالمی کاذب (انحراف چشم)، ناهنجاری استاتیک پالپبرال (اکتروپیون یا برگشتگی پلک به خارج، آنتروفیون یا برگشتگی پلک به داخل) می‌توانند موجب عدم تقارن و اخلال در زیبایی شوند.

استفاده از روش مناسب برای بازسازی این ناحیه یکی از کلیدهای بازیابی آناتومی و هارمونی طبیعی چهره بیمار است.

با استفاده از پروتز کاسه چشم طراحی و تولیدشده به‌صورت سفارشی، و به لطف بازسازی دقیق‌تر، نتایج عملکردی و زیبایی شناختی نیز بهینه شده همچنین زمان و عوارض عمل نیز کاهش می‌یابد.

پروتز کاسه چشم سفارشی و رفع دغدغه بزرگ جراحان

تا امروز مواد و روش‌های مختلفی برای بازسازی نواحی میانی صورت استفاده شده است، از جمله انتقال فلپ آزاد، پیوند استخوانی خودزا (اتولوگ) و مواد آلوپلاستیک. اما به علت هندسه‌ی پیچیده این ناحیه، بازسازی آن تبدیل به چالشی برای جراحان شده است.

از جمله مواردی که بازسازی نواحی میانی صورت را برای جراحان دهان، فک و صورت و همچنین جراحان پلاستیک تبدیل به یک چالش کرده است، می‌توان به سه مورد زیر اشاره کرد:

• هندسه و آناتومی پیچیده ناحیه اوربیت و زایگوما
• نبودن ناحیه اهدا کننده مشابه به استخوان‌های این ناحیه در بدن
• مشکل بودن دسترسی به این ناحیه

از این رو استفاده از پروتز کاسه چشم، تولید شده به صورت سفارشی برای هر بیمار امکان بازسازی ناحیه پیچیده اوربیت را بهتر و دقیق‌تر از سایر روش‌های درمانی فراهم می‌کند.

ملاحظات ضروری هنگام بازسازی اوربیت

استخوان زایگوما اصلی‌ترین تکیه‌گاه استخوانی میانی صورت است که از کره چشم پشتیبانی می‌کند، بنابراین اغلب در ترومای صورت نقش دارد. این استخوان به دلیل موقعیت و شکل محدب خود، پهنای صورت و برجستگی گونه را مشخص می‌کند و موقعیت سه‌بعدی آن می‌تواند بر ارتفاع یا حجم اوربیت تأثیر بگذارد.

همچنین استخوان زایگوما به لحاظ عملکردی به عنوان یک نقطه اتصال به چندین ماهیچه صورت عمل می‌کند.

با توجه به اهمیت این ناحیه، ملاحظات ویژه‌ای هنگام طراحی پروتز کاسه چشم و بازسازی اوربیت باید در نظر گرفته شود که شامل موارد زیر است:

• بازسازی برجستگی میانی صورت و بازگرداندن تقارن صورت
• ارائه چارچوبی برای حمایت از بافت نرم
• محافظت از اوربیت و جداسازی ارتباط دهان و بینی.

با بررسی نتایج بعد از عمل در بیمارانی که پروتز کاسه چشم برای آنها جایگذاری شده می توان دریافت که تقارن چهره برای بیمار به‌خوبی ایجاد شده و این یافته‌ها نشان می‌دهد که استفاده از تکنولوژی CAD/CAM می‌تواند به بازیابی کانتور ناحیه پیچیده زایگوماتیک با نتیجه قابل قبول کمک کند.

از طراحی تا تولید پروتز کاسه چشم

بازسازی اوربیت با استفاده از پروتز کاسه چشم برای پوشاندن نقص استخوانی و جلوگیری از فتق بافت به داخل سینوس‌ها انجام می‌شود.

یک چالش کلیدی در جراحی بازسازی اوربیت، اندازه، کانتور و تناسب پروتز کاسه چشم در عین جلوگیری از آسیب جانبی به بافت‌های اوربیتال است.

بحث در مورد مدیریت بهینه این شکستگی‌ها و بازسازی اوربیت و ناحیه زایگوما همچنان وجود دارد. اسکن توموگرافی کامپیوتری (از جمله بازسازی سه‌بعدی) یک ابزار اساسی برای تشخیص و برنامه ریزی درمان شکستگی‌های اوربیت و زایگوما است.

پروتز کاسه چشم بعد از بررسی سی‌تی اسکن سه‌بعدی بیمار و و مشخص شدن طرح درمان او به صورت شخصی‌سازی‌شده، طراحی شده و به روش پرینت سه‌بعدی تولید می‌گردد.

متریال مورد استفاده

در سال‌های اخیر، تیتانیوم به رایج‌ترین ماده مورد استفاده در بازسازی جمجمه فک و صورت تبدیل شده است.

پروتز کاسه چشم ساخته شده از آلیاژ تیتانیوم، به علت زیست سازگاری، تثبیت مناسب، حساسیت کم و همچنین به علت دقت بالا در طراحی و تولید، به راحتی می‌توانند ساختار استخوانی مورد نظر را شبیه‌سازی کند و راهکار مناسبی برای بازسازی نواحی میانی صورت و  بخصوص شکستگی‌های اوربیت باشد.

“نقل مطالب با ذکر منبع بلامانع است”