همان‌طور که در بخش قبل عنوان شد عموما جراحی بازسازی مفصل فک در دو مرحله صورت میگرفته است: مرحله اول شامل رزکسیون کاندیل مفصل گیجگاهی و قرار دادن یک اسپیسر و سپس بازسازی ثانویه چند هفته یا ماه پس از آن. بازسازی در این روش بر اساس تصاویر سی‌تی‌اسکن گرفته شده پس از جراحی و آماده سازی یک پروتز برای فیت شدن در ناحیه کاندیل و گلنوئید فسا ریزکت شده انجام می‌گیرد.

روش خارج سازی انکیلوز و بازسازی مفصل فک در یک مرحله جراحی به دو شیوه قابل انجام است. در روش اول از مفصل مصنوعی آماده (غیرشخصی‌سازی‌شده) و در روش دوم از مفصل مصنوعی سفارشی و شخصی‌سازی‌شده بر اساس مدل استئولیتوگرافی سه‌بعدی بازسازی شده از تصاویر سی‌تی‌اسکن بیمار استفاده می‌شود. در این تحقیق ۵ بیمار مورد مطالعه از روش دوم که استفاده از پروتز سفارشی و طراحی جراحی به صورت مجازی و از طریق جلسات اینترنتی بین طراحان و جراح استفاده کرده‌اند. با مشخص شدن محدوده پروتز طراحی به صورت سه‌بعدی تبدیل می‌شود. هر یک از سوراخ‌های پیچ‌‌های فیکسیشن با حفظ فاصله از ساختاری‌های حیاتی و بر روی بهترین نقاط ممکن برای فیکسیشن پروتز بر روی استخوان طراحی‌ می‌شود. طول پیچ‌های مورد نیاز اندازه‌گیری می‌شود تا پیچ‌های بایکورتیکال با اطمینان مورد استفاده قرار گیرند.

در زمان بستری بیماران از سیستم فیکسیشن داخل دهانی IMF الاستیک برای ۳ روز استفاده کردند. بیماران هر روز ۳ نوبت ۱۰ دقیقه ای و به مدت ۶ ماه  از ابزار ترابایت (ابزار کمک حرکتی برای مفصل فک) استفاده کردند. بخیه‌ها در اولین بازبینی ۱۰ روز پس از جراحی باز شدند.

فالو‌اپ بیماران به مدت حداقل ۶ ماه انجام شد. از بین ۵ بیمار، ۴ مورد یک مرحله جراحی انجام دادند و یکی از بیماران طی دو مرحله جراحی شد. میانگین باز شدن دهان از 0.6 میلیمتر قبل از جراحی تا ۲۵ میلیمتر پس از آن افزایش یافت (بازه ۲۳ تا ۲۷ میلیمتر)، و عوارض جراحی‌ها ناچیز‌ بود. این روش درمانی جدید قابلیت درمان موثر انکیلوز مفصل گیجگاهی فکی را در یک مرحله جراحی دارد. کاهش تعداد جراحی‌ها و بستری شدن بیمار در بیمارستان با نتایج درمانی مشابه روش دومرحله‌ای مهمترین مزیت‌های این روش به شمار می‌روند.

 

مواد

پروتز ساب‌پریوستئال و میله موقت به روش افزایشی و از جنس تیتانیوم گرید ۲۳ ELI (بین نشینی فوق‌العاده کم) تولید می‌شوند.

 

جایگذاری

در حالی که بیمار تحت بیهوشی عمومی یا موضعی است، یک برش کرستال در یک میلی‌متری انتهای مرز مخاطی ایجاد می‌شود، در حالی که برش‌های شل‌کننده در میانه و پشت غده ایجاد می‌شوند (شکل ۳). دیسکسیون فلپ ساب‌پریوستئال در مناطق باکال و کام انجام می‌شود.

AMSIJI ها از چپ و راست فیت می‌شوند؛ به خاطر دقیق بودن اندازه‌ها، ممکن است نیاز به کمی فشار باشد.

سازه میله موقتی با استفاده از یک پیچ‌گوشتی شش ضلعی از هر نوعی که مورد ترجیح دندان‌پزشک است متصل می‌شود. لود جویدن برای دو ماه کاهش می‌یابد تا امکان استئو اینتگریشن بدون مزاحمت با بارگذاری پیش رونده فراهم شود.

پتانسیل پری ایمپلنتایتیس با تکنیک ارائه شده در اینجا حفظ می‌شود. امکان شیوع موکوزیت پری اباتمنت وجود دارد، که با قطع اتصال اباتمنت با قاب اصلی از طریق بریدن چهار بازو به کمک ابزار چرخان برطرف می‌شود. این کار در مناطقی انجام می‌شود که مشخصا ضعیف طراحی شده‌اند تا برش تسهیل شده و در نتیجه از التهاب استخوان و مخاط جلوگیری شود. تعدادی از اباتمنت‌ها می‌توانند پیش از شکست سیستم برداشته شوند.

در حالی که پروتزهای زایگوما می‌توانند نرخ ماندگاری بالینی ۷/۹۶٪ داشته باشند، همچنین می‌توانند منجر به سینوزیت، عفوتا بافت نرم و فیستول اورونازال شوند و به‌لحاظ فنی برای متخصص پروتز و تکنسین آزمایشگاه چالش‌برانگیز باشند.

در عوض، AMSJI ها یک رویکرد پروتزی جایگزین را برای موارد آتروفی استخوانی شدید ارائه می‌دهند. این رویکرد مهندسی معکوس پروتز محور شخصی‌سازی‌شده از استفاده از گرافت استخوانی جلوگیری کرده و امکان بازیابی عملکردی فوری را در یک جلسه جراحی فراهم می‌کند. این موضوع که آیا چارچوب تیتانیومی سفت‌شده با پیچ و شخصی‌سازی‌شده با اباتمنت‌های جداشدنی عملکرد بهتری از چارچوب ویتالیومی تولیدشده از طریق تکنیک لاست واکس دارد یا خیر هنوز به‌لحاظ بالینی اثبات نشده‌است.

AMSIJI ها همان پروتز ساب‌پریوستئال تولیدشده به روش افزایشی هستند.

 

طراحی پروتز

برای طراحی پروتز زایگوما از تکنیک قرینه‌سازی استفاده شد که به وسیله از ناحیه سالم صورت برای جایگزینی ناحیه صدمه دیده استفاده شد. مراحل این قرینه سازی در تصاویر مشخص است. در ابتدا فایل stl مدل صدمه دیده به دو قسمت تقسیم شد. سمت آسیب دیده از مدل حذف شده و با سمت سالم (سمت راست صورت) جایگزین شد. در مرحله بعد دو قسمت سالم به وجود آمده ادغام شدند. هر گونه فضای خالی و گپ ایجاد شده به کمک عملیات wrapping از بین رفت. به کمک عملیات حذف بولین (تفریق دو حجم) مدل نهایی به وجود آمده از مدل اولیه دارای صدمه دارای تومور قالب پروتز گونه بوجود آمد. این طراحی در قالب فایل stl وجهت تولید ذخیره شد.

 

نتایج:

نتایج به دست آمده از آنالیز مرحله اول که در آن صورت بازسازی شده با صورت قرینه سازی شده به صورت مجازی مقایسه شد، میانگین انحراف ایجاد شده در حدود ۶۵/۱ میلیمتر در سمت خارج و میانگین حدود ۵۵/۱ میلیمتر به سمت داخل صورت بود. در مرحله دوم آنالیز، مدل فیزیکی بازسازی شده با صورت قرینه‌سازی شده مقایسه شده که اختلاف بوجود آمده زیر ۸۲/۱ میلیمتر در سمت خارجی . ۸۶/۳ – میلیمتر در سمت داخلی صورت بود. میزان تفاوت بیشتر اندازه‌گیری شده در حالت دوم (مقایسه نتیجه نهایی با مدل فیزیکی تولید شده در مقایسه با مدل مجازی) به دلیل امکان بروز خطا و عدم دقت کافی هم در ساخت و هم در اسکن چهره است.

در بررسی پروتز تولید شده با جایگذاری روی مدل پروتوتایپ تولید شده نحوه فیت شدن پروتز کاملا بدون ایراد، قرینه‌سازی خوب و نتیجه زیبایی نهایی رضایت بخش بود. ارزیابی جایگذاری پروتز بر روی مدل آناتومیک اطلاعاتی حیاتی در مورد نحوه اجرای قرارگیری پروتز بر روی صورت بیمار در اختیار می‌گذارد.همچنین نتایج این ارزیابی اطلاعاتی بسیار ضروری در مورد بررسی جایگذاری پروتز در داخل بدن و ارزیابی‌های آینده برای بررسی کارایی این پروتز در اختیار می‌گذارد.

در آخر نویسندگان به این جمع‌بندی می‌رسند که پروتز تیتانیومی طراحی‌ شده به روش قرینه‌سازی و ساخته شده به روش ساخت افزایشی نیاز‌های زیبایی، عملکردی و مکانیکی مورد نیاز برای بازسازی کارآمد استخوان‌های گونه و زایگوما رو فراهم می‌کند. این روند طراحی ارائه شده می‌تواند برای سایر بازسازی‌های استخوانی نیز کارآمد باشد.

نتایج و جمع‌بندی

بهبود چشمگیری در درد، جویدن، تکلم، فعالیت، تفریحات، شرایط روحی، اضطراب و کیفیت زندگی بیماران مشاهده شد. قرینه‌بودن صورت و اکلوژن بیماران با بازشوندگی کافی و حرکت جانبی (لترال) فک بدون انحراف در حین حرکت حاصل شد. این تحقیق نشان داد توسعه سیستم‌های طراحی و تولید به کمک رایانه در باز‌سازی‌های فک و صورت، نتایج جراحی را تا حد زیادی بهبود داده‌است، زیرا ابعاد و کانتور (هندسه سطح خارجی) پروتز می‌تواند با توجه به نیاز بیمار و تشخیص جراح شخصی ‌سازی شود. در سال ۲۰۱۶ لی و همکارانش در مطالعه‌ای جراحی بایمکس و بازسازی فک پایین به کمک پروتز مندیبل پرینت سه‌بعدی به روش ساخت افزایشی با پرتو الکترونی را مورد بررسی قرار دادند که نتایج موفقیت‌آمیزی از بازیابی عملکرد و زیبایی فک پایین به همراه داشت.  آن‌ها در این مطالعه ۲ عدد اباتمنت به طراحی مجازی خود اضافه‌کردند که به این روش امکان بازسازی دندا‌نها به کمک پروتز‌های دندانی فراهم شود.

نتایج جراحی به دست آمده در این مطالعه، نشان داد رضایت بیماران از نظر زیبایی، حرکات فک و اکلوژن تا حد زیادی با استفاده از روش بازسازی به کمک پروتز‌های سفارشی جلب شده است. ایمپلنت‌های دندانی یکپارچه قرار گرفته بر روی پروتز امکان بازیابی دندان‌ها رو فراهم کرد. عملکرد طبیعی فک بدون درد و بدون اثر مشهودی از اینسیژن حاصل شد. همچنین بازسازی راستا و بوردر تحتانی فک پایین و در نتیجه‌ی آن بازیابی شکل فک پایین به صورت کامل انجام شد.

مطالعات و بررسی‌های بیشتری با تعداد بیماران بیشتر و طراحی‌ها و ساختار‌های متنوع تر پروتز‌های تولید شده به روش ساخت افزایشی مورد نیاز است. به علاوه عکس‌العمل بافت نرم اطراف پروتز فک تیتانیومی نیاز به تحقیقات بیشتری دارد.

به نظر می‌آید پروتز مندیبل شخصی‌سازی شده برای بازسازی دقیق استخوان فک پایین با ظرافت بیشتر بسیار مفید است. کانسپت استفاده از  پروتز‌های سفارشی به کمک طراحی سه‌بعدی و مجازی درمان و مدل استئولیتوگرافی و طراحی و تولید به کمک رایانه باعث پیشرفت بسیار زیای در بازیابی استخوان مندیبل شده و دربه دست آمدن پروفایل صورت خوب، زیبایی و بازسازی دندان‌ها و جلوگیری از عوارض شدید مربوط به جراحی آتوگرفت کمک کننده خواهد بود.

بازسازی ساختار استخوان‌های فک، صورت و جمجمه حتی برای جراحان باتجره کاری چالشی و دشوار است. هدف اصلی بازسازی صدمات این ناحیه بازیابی عملکرد و ظاهر می‌باشد. استاندارد طلایی درمان این مشکلات استفاده از آتوگرفت‌ها است، که این روش با محدودیت‌ها متعدد از جمله عدم دسترسی به محل مناسب برای برداشت استخوان با ابعاد و هندسه مناسب به ویژه در مورد صدمات بزرگ، مشکلات برداشت گرفت، صدمه دیدن محل برداشت گرفت، عدم رضایت بیماران، احتمال عفونت در محل برداشت و کاشت گرفت، افزایش مدت زمان جراحی، نیاز به افزایش اعضای متخصص تیم جراحی و تحلیل گرفت استفاده شده مواجه است. با توجه به محدودیت‌های عنوان شده، تحقیقات در زمینه یافتن مواد مصنوعی مناسب و روش‌های برنامه‌ریزی پیش‌از جراحی (pre surgical planning) مورد نیاز برای بهبود بازسازی مندیبل، صورت و جمجمه ادامه دارد.

روش‌های مختلف بازسازی قابل استفاده در حال حاضر برای بازسازی آسیب فک و صورت عبارتند از استفاده از آتوگرفت، گرفت مصنوعی و زنوگرفت که از بین این موارد آتوگرفت به عنوان استاندارد طلایی این باز‌سازی‌ها شناخته می‌شود. در بازسازی مندیبل از گرفت‌های میکرووسکولار برای بازیابی هر دو بعد عملکردی و ظاهری مورد استفاده قرار میگیرد. گرچه به دلایل مختلف از جمله طولانی شدن روند جراحی، ایجاد عوارض در ناحیه اهدا کننده، طولانی‌تر شدن زمان بستری بیمار، احتمال وقوع عفونت در هر دو ناحیه برداشت و کاشت گرفت و تحلیل گِرفت، مشکل طولانی شدن دوره نقاحت و تاخیر در بازیابی عمکرد در بازسازی‌های صورت گرفته به کمک گرفت میکرووسکولار منجر خواهد شد که این مساله مکررا اشاره می‌شود. از همین رو احساس نیاز به ارائه روش‌های جایگزین در بازسازی فک پایین رو به افزایش است.

استفاده از پلیت‌های بازسازی لاکینگ در  آسیب دیدگی پیشنهاد می‌شود، البته خم و شکل دادن مناسب این پلیت‌ها برای به دست‌اوردن هندسه و کانتور مناسب فک پایین مورد نیاز خواهد بود. در اکثر مراکز، جراحان به استفاده از مدل‌های آناتومیک سه‌بعدی لیتوگرافی برای خم دادن پلیت قبل از عمل تمایل نشان می‌دهند و این تمایل رو به افزایش است.

جراحان می‌توانند در روند درمانی مورد نظر خود از طراحی پروتز‌های شخصی‌سازی‌شده که باعث افزایش دقت و قابل‌پیش‌بینی شدن نتایج می‌شود استفاده کنند. سیستم‌های طراحی و تولید به کمک کامپیوتر (CAD/CAM) شرایطی را فراهم می‌کنند که جراح به دقت بسیار بالا قبل از جراحی برنامه‌ریزی، ریزکشن یا استئوتومی مجازی و طراحی پروتزهای شخصی‌سازی‌شده را انجام دهند. این تکنولوژی پیشرفته باعث فراهم شدن امکان تبدیل مدل‌ها و طراحی‌های مجازی به پروتز‌های شخصی‌سازی‌شده واقعی شده است.

این مطالعه برای بررسی بهبود عمکرد فک پایین، ظاهر صورت و کیفیت زندگی پس از بازسازی آسیب‌های پیچیده فک پایین به کمک پروتز‌های شخصی‌سازی‌شده سه‌بعدی تیتانیومی ارائه شده است.

در پست‌های بعدی شاخص و نحوه انتخاب بیماران و فرآیند طراحی پروتز‌ها در این مقاله عنوان خواهد شد.