نوشته‌ها

تعویض مفصل فک به صورت کامل و مدیریت اختلالات مفصل گیجگاهی فک

اختلالات مفصل گیجگاهی فک اختلالاتی شایع است که معمولاً با بروز مشکلاتی در سایر نواحی فک و صورت همراه است. به دلیل نقشی که این مفصل در انجام فعالیت‌های روزانه مانند باز و بسته کردن دهان، تنفس، جوییدن و… دارد بکارگیری روش درمانی که عملکرد آن را با موفقیت هرچه تمام‌تر بازیابی کند، از اهمیت ویژه ای برخوردار است. جراحی تعویض مفصل فک  و جایگزینی مفصل مصنوعی فک در درمان برخی از این اختلالات، راهکاری مفید و موثر خواهد بود.

امروزه و به کمک فناوری‌های جدید مانند CAD\CAM  و امکان طراحی پروتزهای شخصی‌سازی‌شده متناسب با نیاز بیمار، نتایج این جراحی‌ها تا حدود زیادی قابل پیش‌بینی شده است که این گامی رو به جلو در جهت انجام روش‌های پیچیده مانند تعویض مفصل فک با جراحی ارتوگناتیک همزمان است.

تعویض مفصل فک به صورت کامل و مدیریت اختلالات مفصل گیجگاهی فک

تعویض مفصل فک در دو بیمار با اختلال مفصل گیجگاهی

روش درمان در نظر گرفته شده برای بیماران در این تحقیق، جراحی ارتوگناتیک همراه با تعویض مفصل فک و جایگزینی آن پروتزهای سفارشی است که به کمک کامپیوتر طراحی شده و به روش چاپ سه‌بعدی تولید می‌شوند.

در هر دو بیمار، هدف کلی درمان دستیابی به هارمونی در یک سوم میانی و تحتانی صورت، ابعاد عمودی کافی و برجستگی صورت، و توان‌بخشی عملکردی عمومی، از جمله عملکرد مفصل گیجگاهی فک بود.

بدین ترتیب جراحی ارتوگناتیک و تعویض مفصل فک بطور کامل و در یک مرحله جراحی انجام شد.

بیمار اول

بیمار اول خانمی 49 ساله با سابقه هیپرپلازی عود کندیل است که به دلیل اختلال انسداد پیش‌رونده و انحراف جانبی فک پایین به پزشک مراجعه کرده است.

در معاینه فیزیکی، کلاس اسکلتی او نوع I بود، با انسداد خفیف اورجت و انحراف جانبی. بنابراین، تصمیم گرفته شد استئوتومی دو طرفه فک پایین با استئوتومی Le Fort نوع ۱ ترکیب شود.

اهداف جراحی:

  • پیشروی 3 میلی‌متری در فک بالا با یک نهفتگی 2 میلی‌متری در سمت راست و بدون نهفتگی در سمت چپ.
  • استئوتومی ساژیتال دو طرفه فک پایین برای چرخش عرضی
  • متمرکز شدن خط وسط پایین.
  •  تعویض مفصل فک سمت راست بصورت کامل.

بیمار دوم

بیمار دوم آقای  29 ساله بدون سابقه پزشکی خاص است که به دلیل انسداد غیرطبیعی مفصل فک و آپنه خواب (وقفه‌ی تنفسی خواب) به پزشک مراجعه کرده بود.

 در معاینه فیزیکی کلاس اسکلتی او نوع دوم با اپن‌بایت بود. اشعه ایکس پانورامیک و سی‌تی اسکن صورت، تحلیل کندیل دوطرفه را نشان داد. و MRI عدم وجود قشر در هر دو کندیل را نشان داد. تشخیص برای او آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis) بود.

اهداف جراحی:

• جلو آمدن 9 میلی‌متری فک بالا

• اصلاح لبخند لثه‌ای با نهفتگی 8 میلی‌متری

• اصلاح خط وسط و تغییر آن از راست به چپ به اندازه ۱ میلی‌متر

• چرخش خودکار 7 میلی‌متری فک پایین

• پیشروی 10 میلی‌متری برای جنیوپلاستی

تعویض مفصل فک بصورت دو طرفه و کامل

در این بیمار برنامه‌ریزی قبل از عمل و مراحل جراحی، مشابه مورد قبلی بود، با این تفاوت که این بیمار نیاز به تعویض مفصل فک دو طرفه داشت.

بازیابی ظاهر و عملکرد طبیعی مفصل گیجگاهی به کمک مفصل مصنوعی فک

تعویض مفصل فک و جایگزینی مفصل مصنوعی فک، با بازگرداندن عملکرد و در نتیجه بهبود کیفیت زندگی بیمار همراه است و به آنها این امکان را می‌دهد که با درد کمتر، فعالیت‌های روزانه مانند باز و بسته کردن دهان، جویدن، تنفس و تکلم، را انجام داده و با بهبود ظاهر بازیابی عملکرد مفصل گیجگاهی فک، مجددا به فعالیت‌های اجتماعی خود بازگردند.

مزایای استفاده از مفصل مصنوعی فک برای درمان اختلالات TMJ

جراحی‌های پیچیده نواحی میانی صورت و فک پایین همزمان با تعویض مفصل فک برای بیمار امکان پذیر و مفید است، اما موفقیت آنها عمدتاً به برنامه‌ریزی مناسب و روند جراحی بستگی دارد.

تعویض مفصل فک با استفاده از پروتزهای آلوپلاستیک از عوارض ناحیه اهداکننده جلوگیری می‌کند و نتایج بهتر و پایدارتری را به همراه دارد.

و با توجه به پیچیدگی این جراحی‌ها، استفاده از برنامه‌ریزی جراحی مجازی و تکنولوژی چاپ سه‌بعدی می‌توانند اجرای آن را تسهیل کند.

“نقل مطالب با ذکر منبع بلامانع است”

انکیلوز مفصل فک در کودکان

انکیلوز مفصل فک یک بیماری نادر است اما به دلیل تاثیرات گسترده آن به ویژه در کودکان از اهمیت بالینی ویژه‌ای برخوردار است. در اینگونه موارد، پروتز مفصل فک شخصی‌سازی‌شده می‌تواند جایگزین مناسبی برای مفصل آسیب دیده باشد.

این بیماری می‌تواند بر جویدن، تغذیه، رشد، مفصل‌بندی، بهداشت دهان و دندان و همچنین سلامت عمومی بیمار تأثیر بگذارد و علاوه بر ایجاد محدودیت در باز شدن دهان، باعث بروز تغییرات فاحش در ظاهر بیمار می‌گردد،

به همین دلیل درمان به‌موقع و صحیح آن از اهمیت بالایی برخوردار است.

انکیلوز مفصل فک

شایع‌ترین علت بروز انکیلوز مفصل فک

براساس مطالعات، عوامل مختلفی مانند تروما و عفونت موضعی یا سیستمیک می‌توانند باعث انکیلوز مفصل فک شوند.

تروما شایع‌ترین علت بروز این بیماری است.

در کودکان، بسته به سنی که در آن انکیلوز مفصل فک رخ می‌دهد، مدت زمان و اینکه انکیلوز یک طرفه است یا دوطرفه، سناریوهای بالینی متفاوتی وجود دارد.

در صورتی که ترومای وارده به مفصل گیجگاهی فک نادیده گرفته شود می‌تواند حتی پس از چندین سال عوارض بالقوه مربوط به انکیلوز مفصل فک را ایجاد کند. به همین خاطر بیماران با احتمال تروما و آسیب به مفصل گیجگاهی فک باید با دقت توسط پزشکان ارزیابی شوند.

مفصل گیجگاهی فکی

مفصل گیجگاهی فک نوع منحصر به فردی از مفاصل بدن در نظر گرفته می‌شود که متشکل از کپسول مفصلی، دیسک مفصلی، کندیل‌های فک پایین و سطح مفصلی استخوان تمپورال، سه رباط و عضلات ناخنک جانبی می‌باشد.

صفحه رشد در سر هر کندیل فک پایین واقع شده است. مفصل گیجگاهی فک پایین شبیه استخوان بلند معمولی نیست. ظرفیت رشد آن چند جهته است و با گذشت زمان، غضروف، جایگزین استخوان می‌شود.

این صفحه رشد باعث افزایش طول فک پایین مورد نیاز برای دندان‌های دائمی بزرگ‌تر می‌شود و همچنین بر روی شکل‌گیری فرم صورت تأثیر می‌گذارد. صفحه رشد استخوان داخل کندیل با کامل شدن بلوغ بسته می‌شود.

جراحی درمان انکیلوز مفصل فک، باعث بهبود عملکرد یا بهبود حرکت فک پایین می‌شود، انسداد راه هوایی را در صورت وجود برطرف می‌کند، به رشد طبیعی و اصلاح بدشکلی در کودکان کمک می‌کند و در بزرگسالان، ظاهر را ترمیم و انسداد را رفع می‌کند، از عود بیماری جلوگیری کرده و حفظ بهداشت دهان و دندان را تسهیل می‌کند.

انکیلوز مفصل گیجگاهی فکی(TMJ)

مفصل گیجگاهی فک (TMJ) یک ساختار اسکلتی پیچیده است که فعال‌ترین مفصل بدن در نظر گرفته می‌شود و از لحاظ وابسته بودن عملکرد طبیعی فک به آن، بسیار حائز اهمیت است.

مفصل گیجگاهی فک دارای دو اتصال با مفصل سینوویال دو طرفه (bilateral synovial) است که از زیر با استخوان فک پایین و به استخوان تمپورال جمجمه (temporal bone of skull) از بالا متصل می‌شوند.

با وجود این مفصل بندی دو طرفه، این دو مفصل به عنوان یک واحد کار می‌کنند بنابراین به یکدیگر وابسته هستند.

این بیماری موجب آسیب به مفصل گیجگاهی فک و باریک شدن فضای آن می‌شود.

در موارد پیشرفته‌تر، گاهی گسترش این همجوشی به قاعده جمجمه، شکاف سیگ موید، قوس زیگوماتیک و پروسه کرونوئید هم دیده می‌شود.

بیمارانی که مبتلا به انکیلوز مفصل فک دو طرفه هستند به عنوان نوع اگرسیو (تهاجمی) شناخته می‌شوند.

راه درمان انکیلور مفصل فک

انجام جراحی راه اصلی درمان انکیلوز مفصل فک است. هیچ گزینه‌ی دیگری به تنهایی و بدون جراحی کاملاً موفقیت آمیز نبوده است. جراحی‌های مختلفی برای درمان انکیلوز مفصل فک انجام می‌گیرد که عبارتند از:

  • کندیلکتومی
  • آرتروپلاستی ساده
  • آرتروپلاستی اینترپوزیشن
  • استفاده از عضله تمپورال
  • مفصل گیجگاهی عمیق
  • فاسیا لاتا
  • غضروف گوش یا مواد آلوپلاستیک و بازسازی مفصل با استفاده از کوستوکندرال. پیوند (CCG)، نازک‌نی، ایلیاک، تاج ترقوه، سر متاتارسال یا مواد آلوپلاستیک مانند پروتز اکریلیک یا تیتانیوم

داستان بیمار

بیمار دختر ده ساله‌ای است که با مشکل باز کردن دهانش مواجه بود. بر اساس گزارشات این کودک در سن 4 سالگی و پس از سقوط از ارتفاع، در حالیکه از تورم و درد نزدیک گوش شکایت داشت به پزشک مراجعه کرده و با دریافت مسکن و بهبود تدریجی دردش، دیگر درمان را پیگیری نکرده بود.

طبق توضیحات والدین بیمار، به مرور زمان توانایی کودک در باز کردن دهانش کمتر و کمتر شده و این محدودیت شروع به تأثیر گذاشتن بر تغذیه و سلامتی جسمی او کرده بود، به این ترتیب آزمایشات و معاینات لازم برای درمان انکیلوز مفصل فک آغاز شد.

پیش از شروع روند درمان آگاهی‌های لازم به خانواده بیمار داده شد، و در نهایت بیمار تحت بیهوشی عمومی و عمل جراحی درمان انکیلوز مفصل فک قرار گرفت.

آزمایشات و معاینات لازم برای تشخیص انکیلوز مفصل فک

توموگرافی کامپیوتری (CT)، استاندارد طلایی تحقیقات رادیولوژیکی برای مدیریت بیماران مبتلا به انکیلوز مفصل فک است. همچنین معاینه فیزیکی و رادیوگرافی این بیماران برای تشخیص نهایی و شدت درگیری ساختارهای مجاور برای برنامه‌ریزی درمان الزامی است.

کودک در زمان معاینه، خسته و از نظر روانی ناراحت به نظر می‌رسید. و از لحاظ ظاهری رنگ پریده، دارای چانه عقب افتاده و کوچک با ناتوانی در حرکت دادن فک پایین بود.

با معاینه داخل دهانی رابطه اکلوژن (انسداد) کلاس دو و عدم باز شدن دهان، پوسیدگی‌های متعدد دندان‌ها و بهداشت بد دهان مشخص گردید.

روش درمان به کار گرفته شده در مورد این بیمار

فلپ عضله گیجگاهی سال‌ها برای ترمیم شکاف مورد استفاده قرار گرفته است. از جمله دلایلی که باعث می‌شود این روش عموماً توسط جراحان مورد استفاده قرار بگیرد عبارتند از:

  • سهولت کار
  • نزدیکی به مفصل گیجگاهی فک
  • نتایج عملکردی خوب
  • نتایج بالینی موفق
  • عوارض کم
  • قابلیت اطمینان
  • تطبیق پذیری
  • ماهیت خودزا
  • انعطاف پذیری
  • تامین خون کافی
  • سهولت دسترسی به ناحیه کندیل
  • و توانایی تغییر قوس چرخش با قرار دادن فلپ در قسمت پایین یا خلفی، که امکان انتقال ساقه بافت عروقی به ناحیه مفصل را فراهم می‌کند،.

در این بیمار نتایج جراحی رضایت‌بخشی با بکارگیری روش فوق حاصل شد.

عوارض جراحی انکیلوز مفصل فک

عود مجدد انکیلوز مفصل فک، شایع‌ترین عوارض این جراحی است که نرخ آن به 50 درصد می‌رسد. بسیاری از تحقیقات بر این باورند که انتخاب ماده بین موضعی در جلوگیری از عود مهم است.

 فلپ میوفاسیال گیجگاهی در جراحی ترمیمی فک و صورت استفاده می‌شود. مزایای فلپ میوفاسیال گیجگاهی شامل نزدیکی به مفصل گیجگاهی فک است که نیاز به جراحی اضافی را برطرف می‌کند و به عنوان یک منبع خودزا، خون کافی دارد پس بهترین انتخاب برای جلوگیری از عود است.

بیشتر گزارشات انکیلوز مفصل فک، به علت حذف ناکافی توده آنکیلوتیک، همچنین عدم رعایت تمرینات بعد از عمل می‌باشند.

انکیلوز مفصل فک دو طرفه

عدم وجود انحراف، عقب بودن استخوان فک پایین، عدم رشد چانه، و حتی عدم باز شدن دهان که در مورد این بیمار ارائه شده است، نشان می‌دهد که این یک مشکل دوطرفه است.

بیماران مبتلا به انکیلوز مفصل فک دو طرفه، به عنوان نوع اگرسیو در نظر گرفته می‌شوند.

اینگونه بیماران نه فقط به دلیل انکیلوز، بلکه به دلیل تغییر در اندازه و شکل فک پایین، باید در دوران کودکی یا بزرگسالی درمان شوند، همانطور که در مورد این بیمار مشاهده می‌شود.

در مواردی که با انکیلوز دو طرفه روبرو هستیم استخوان فک پایین پس از جراحی اصلاحی ظاهر متفاوتی پیدا می‌کند، به این خاطر که این جراحی هم نقص عملکردی و هم زیبایی شناختی را بهبود می‌بخشد. همچنین نتایج آن در گفتار، جویدن و حفظ بهداشت دهان تاثیر گذار است.

تمامی موارد انکیلوز مفصل فک باید به وسیله جراحی مدیریت و درمان شوند.

اهمیت تشخیص و درمان به موقع

بیماران با احتمال تروما و آسیب به مفصل گیجگاهی فک باید با دقت توسط پزشکان ارزیابی شوند زیرا این بیماری نیاز به تشخیص زودهنگام و دقیق دارد.

در صورتی که ترومای وارده به مفصل گیجگاهی فک نادیده گرفته شود می‌تواند حتی پس از چندین سال عوارض بالقوه مربوط به انکیلوز مفصل فک را (مشابه با این بیمار) ایجاد کند.

درمان انکیلوز مفصل گیجگاهی فک از طریق ایجاد شکاف کافی، به لحاظ جلوگیری از عود مجدد در آینده از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است و این تنها زمانی حاصل می‌شود که دسترسی خوبی به این مفصل آناتومیک پیچیده حاصل شود.

جراحان بر سر این موضوع توافق دارند که موفقیت در پیشگیری از انکیلوز مفصل فک پس از آرتروپلاستی شکاف TMJ در درجه اول به فیزیوتراپی اولیه بعد از عمل بستگی دارد که روند آن طولانی مدت است.

“نقل مطالب با ذکر منبع بلامانع است”

پروتز کاسه چشم شخصی‌سازی‌شده

استفاده از پروتز کاسه چشم در جراحی‌های بازسازی کاسه چشم و درمان شکستگی‌های اوربیت، راهکاری مناسب با نتایجی رضایت‌بخش است.

شکستگی‌های اوربیت و ناحیه زایگوما از جمله شایع‌ترین شکستگی‌های صورت بعد از شکستگی بینی است که ممکن است بر اثر تصادف، حمله، سقوط و آسیب‌های ورزشی اتفاق بیفتد.

در این مطلب قصد داریم مزیت استفاده از پروتز شخصی‌سازی‌شده اوربیت، تولید شده به روش پرینت سه‌بعدی را با توجه به حساسیت و پیچیدگی این ناحیه مورد بررسی قرار بدهیم.

پروتز کاسه چشم شخصی‌سازی‌شده

بازسازی اربیت بصورت دقیق با استفاده از پروتز کاسه چشم

زیبایی چهره تا حدود زیادی وابسته به قرینگی است و مواردی مانند تغییر موقعیت کره چشم، انوفتالمی کاذب (انحراف چشم)، ناهنجاری استاتیک پالپبرال (اکتروپیون یا برگشتگی پلک به خارج، آنتروفیون یا برگشتگی پلک به داخل) می‌توانند موجب عدم تقارن و اخلال در زیبایی شوند.

استفاده از روش مناسب برای بازسازی این ناحیه یکی از کلیدهای بازیابی آناتومی و هارمونی طبیعی چهره بیمار است.

با استفاده از پروتز کاسه چشم طراحی و تولیدشده به‌صورت سفارشی، و به لطف بازسازی دقیق‌تر، نتایج عملکردی و زیبایی شناختی نیز بهینه شده همچنین زمان و عوارض عمل نیز کاهش می‌یابد.

پروتز کاسه چشم سفارشی و رفع دغدغه بزرگ جراحان

تا امروز مواد و روش‌های مختلفی برای بازسازی نواحی میانی صورت استفاده شده است، از جمله انتقال فلپ آزاد، پیوند استخوانی خودزا (اتولوگ) و مواد آلوپلاستیک. اما به علت هندسه‌ی پیچیده این ناحیه، بازسازی آن تبدیل به چالشی برای جراحان شده است.

از جمله مواردی که بازسازی نواحی میانی صورت را برای جراحان دهان، فک و صورت و همچنین جراحان پلاستیک تبدیل به یک چالش کرده است، می‌توان به سه مورد زیر اشاره کرد:

  • هندسه و آناتومی پیچیده ناحیه اوربیت و زایگوما
  • نبودن ناحیه اهدا کننده مشابه به استخوان‌های این ناحیه در بدن
  • مشکل بودن دسترسی به این ناحیه

از این رو استفاده از پروتز کاسه چشم، تولید شده به صورت سفارشی برای هر بیمار امکان بازسازی ناحیه پیچیده اوربیت را بهتر و دقیق‌تر از سایر روش‌های درمانی فراهم می‌کند.

ملاحظات ضروری هنگام بازسازی اوربیت

استخوان زایگوما اصلی‌ترین تکیه‌گاه استخوانی میانی صورت است که از کره چشم پشتیبانی می‌کند، بنابراین اغلب در ترومای صورت نقش دارد. این استخوان به دلیل موقعیت و شکل محدب خود، پهنای صورت و برجستگی گونه را مشخص می‌کند و موقعیت سه‌بعدی آن می‌تواند بر ارتفاع یا حجم اوربیت تأثیر بگذارد.

همچنین استخوان زایگوما به لحاظ عملکردی به عنوان یک نقطه اتصال به چندین ماهیچه صورت عمل می‌کند.

با توجه به اهمیت این ناحیه، ملاحظات ویژه‌ای هنگام طراحی پروتز کاسه چشم و بازسازی اوربیت باید در نظر گرفته شود که شامل موارد زیر است:

  • بازسازی برجستگی میانی صورت و بازگرداندن تقارن صورت
  • ارائه چارچوبی برای حمایت از بافت نرم
  • محافظت از اوربیت و جداسازی ارتباط دهان و بینی.

با بررسی نتایج بعد از عمل در بیمارانی که پروتز کاسه چشم برای آنها جایگذاری شده می توان دریافت که تقارن چهره برای بیمار به‌خوبی ایجاد شده و این یافته‌ها نشان می‌دهد که استفاده از تکنولوژی CAD/CAM می‌تواند به بازیابی کانتور ناحیه پیچیده زایگوماتیک با نتیجه قابل قبول کمک کند.

از طراحی تا تولید پروتز کاسه چشم

بازسازی اوربیت با استفاده از پروتز کاسه چشم برای پوشاندن نقص استخوانی و جلوگیری از فتق بافت به داخل سینوس‌ها انجام می‌شود.

یک چالش کلیدی در جراحی بازسازی اوربیت، اندازه، کانتور و تناسب پروتز کاسه چشم در عین جلوگیری از آسیب جانبی به بافت‌های اوربیتال است.

بحث در مورد مدیریت بهینه این شکستگی‌ها و بازسازی اوربیت و ناحیه زایگوما همچنان وجود دارد. اسکن توموگرافی کامپیوتری (از جمله بازسازی سه‌بعدی) یک ابزار اساسی برای تشخیص و برنامه ریزی درمان شکستگی‌های اوربیت و زایگوما است.

پروتز کاسه چشم بعد از بررسی سی‌تی اسکن سه‌بعدی بیمار و و مشخص شدن طرح درمان او به صورت شخصی‌سازی‌شده، طراحی شده و به روش پرینت سه‌بعدی تولید می‌گردد.

متریال مورد استفاده

در سال‌های اخیر، تیتانیوم به رایج‌ترین ماده مورد استفاده در بازسازی جمجمه فک و صورت تبدیل شده است.

پروتز کاسه چشم ساخته شده از آلیاژ تیتانیوم، به علت زیست سازگاری، تثبیت مناسب، حساسیت کم و همچنین به علت دقت بالا در طراحی و تولید، به راحتی می‌توانند ساختار استخوانی مورد نظر را شبیه‌سازی کند و راهکار مناسبی برای بازسازی نواحی میانی صورت و  بخصوص شکستگی‌های اوربیت باشد.

“نقل مطالب با ذکر منبع بلامانع است”

مدیریت آتروفی‌های شدید به کمک ایمپلنت‌های ساب پریواستئال

ایمپلنت ساب پریواستئال نوعی از ایمپلنت‌های دندانی محسوب می‌شوند که بر خلاف ایمپلنت‌های معمول (اندوستال) و بجای قرارگرفتن در داخل استخوان فک، به وسیله فریمی بر روی استخوان فک و زیر لثه قرار می‌گیرند.

این پروتز‌ها توسط پیچ‌های کوچکی در نقاط مختلف فک ثابت شده و به مرور زمان و از طریق استخوان‌سازی در اطراف و روی فریم، کاملا مستحکم می‌شوند.

در این مطلب به بررسی موارد استفاده پروتزهای ساب پریواستئال و بیان مزایای آن‌ها می‌پردازیم.

ایمپلنت‌های ساب پریواستئال

موارد استفاده از پروتزهای ساب ‌پریواستئال

درمان آتروفی شدید استخوان فک بالا و فک پایین همیشه یک چالش برای جراحان بوده است.

در مواردی که بیمار مبتلا به آتروفی شدید استخوان باشد، استخوان فک ارتفاع کافی برای کاشت ایمپلنت‌های دندانی را ندارد.

بنابراین قرار دادن ایمپلنت‌های دندانی اندوستئال بدون استفاده از تکنیک‌های جراحی ترمیمی و بازسازی فک غیر ممکن است.

اینجاست که استفاده از ایمپلنت‌های ساب پریوستئال مطرح می‌گردد.

روش‌های بازسازی استخوان فک

بازیابی استخوان فک را می‌توان به یکی از روش‌های زیر انجام داد:

  • استفاده از گرفت استخوانی
  • استفاده از مش‌های GBR که امکان رشد مجدد استخوان را بصورت هدایت شده فراهم می‌کنند
  • و…

تکنیک‌های بازسازی که از مواد مختلف استفاده می‌کنند (پیوندهای استخوانی اتولوگ، همولوگ، هترولوگ یا مصنوعی)، ممکن است حجم استخوان را به میزانی که برای قرار دادن ایمپلنت‌های دندانی اندوستال مناسب باشد افزایش دهد.

با این حال، چنین تکنیک‌های جراحی نسبتاً پیچیده هستند، خطر و عوارض بالایی دارند و منجر به افزایش زمان و هزینه درمان می‌شوند.

از این رو استفاده از پروتزهای ساب پریوستئال درمانی مفید و کارآمد خواهد بود.

ایمپلنت‌های ساب‌پریواستئال برای چه کسانی مناسب‌تراند؟

بسیاری از بیماران ممکن است مشکلات سلامت عمومی (پزشکی) داشته باشند، یا به سادگی نخواهند یک گزینه درمانی شامل چندین روش تهاجمی (مانند پیوند لگن)، خطر عوارض و درد پس از عمل، و افزایش هزینه و زمان درمان را انتخاب کنند.

در مورد بیماران مسن با آتروفی پیشرفته، ایمپلنت ساب پریوستئال یک روش درمانی موثر برای مدیریت تحلیل استخوان و بازیابی دندان‌ها به حساب می‌آید.

از طراحی تا تولید پروتزهای ساب پریواستئال

در سال‌های اخیر، انقلاب دیجیتال دنیای دندانپزشکی را تغییر داده است و فرصت‌های جدیدی از جمله ساخت ایمپلنت‌های شخصی‌سازی‌شده را به وجود آورده است.

امروزه با تهیه سی‌تی اسکن سه‌بعدی، به راحتی می‌توان اطلاعات سه‌بعدی کامل را در مورد آناتومی استخوان بیمار به دست آورد.

این اطلاعات به ما این امکان می‌دهد استخوان بیمار را به صورت سه‌بعدی در نرم افزارهای مختص این کار بازسازی کنیم.

در این درمان هر بیمار باید از نظر پیچیدگی معاینه شود و بهترین راه حل را با در نظر گرفتن جنبه‌های فیزیولوژیکی، پاتولوژیک، زیبایی و اقتصادی ارزیابی کند.

به این ترتیب می‌توان یک ایمپلنت ساب پریواستئال سفارشی طراحی کرد که متناسب با نیاز بیمار باشد.

ایمپلنت‌های ساب پریواستیال تولید شده به روش پرینت سه‌بعدی یک راه‌حل جایگزین ممکن برای توانبخشی فک پایین خلفی و آماده سازی آن برای قرار دادن ایمپلنت‌های اندوستال در بیماران مسن هستند که نمی‌خواهند یا نمی‌توانند تحت تکنیک‌های بازسازی سنتی قرار گیرند.

“نقل مطالب با ذکر منبع بلامانع است”

پروتز زاویه فک شخصی‌سازی‌شده

پروتز زاویه فک شخصی‌سازی‌شده

داشتن چهره‌ا‌ی زیبا و متقارن پیوسته مورد توجه افراد بوده و بسیاری از جراحی‌های بازسازی فک و صورت به منظور دستیابی به استانداردهای زیبایی انجام می‌گیرند.‌ زاویه‌سازی فک یکی از جراحی‌هایی ا‌ست که طی چند سال گذشته متقاضیان زیادی داشته است. در ادامه به بررسی تاثیر زاویه‌سازی فک در کانتورینگ و زیبایی چهره، همچنین مزایای استفاده از پروتز زاویه فک تیتانیومی در مقابل سایر روش‌های زاویه‌دار کردن فک می‌پردازیم.

تاثیر زاویه سازی فک در کانتور چهره

ناحیه مالار-زایگوماتیک، چانه و زاویه فک پایین، نقاط کانونی مورد توجه برای کانتورینگ زیبایی صورت است.

زاویه مناسب بین بدنه‌ی فک و استخوان راموس می‌‌تواند تاثیر قابل توجهی در کانتور و زیبایی چهره داشته باشد. از این رو، عمل زاویه‌سازی فک با استفاده از پروتز زاویه فک شخصی‌سازی‌شده به منظور دستیابی به زاویه فک ایده‌آل و متناسب با چهره بیمار، انجام می‌پذیرد تا فرد بتوانند به ظاهر دلخواه خود دست پیدا کند.

زاویه‌دار کردن فک با استفاده از پروتزهای شخصی‌سازی‌شده

از آنجایی که تعداد متقاضیان بازسازی فک و صورت که برای اهداف صرفاً زیبایی به دنبال جراحی می‌باشند در حال افزایش است، نارضایتی بیماران از ظاهر فعلی و انتظار آنها برای رسیدن به یک ظاهر متناسب و ایده‌آل باید مورد توجه و اهمیت بیشتری قرار بگیرد، چرا که این دسته از بیماران اکثرا تصور دقیقی در مورد تغییر مورفولوژی درخواستی دارند. به همین خاطر قابل پیش‌بینی بودن نتایج زیبایی شناختی جراحی برای این افراد از اهمیت بالاتری برخوردار است.

از این رو روش‌های درمان قدیمی دقت لازم برای ارائه نتایج مورد انتظار این بیماران و اطمینان خاطر بخشیدن به آن‌ها را نخواهند داشت.

طراحی و ساخت پروتز زاویه فک متناسب با آناتومی و نیاز بیمار

با کمک برنامه‌ریزی سه‌بعدی و فناوری CAD-CAM، می‌توان نتایج جراحی‌های بازسازی فک و صورت را تا حدود زیادی پیش‌بینی کرد.

برای تشخیص حجم و ابعاد پروتز زاویه فک مناسب برای بیمار، لازم است سی‌تی اسکن سه‌بعدی تهیه شود. مستندات کامل برای تشخیص طرح درمان، از طریق رادیوگرافی، سی‌تی اسکن سه‌بعدی و مجموعه کاملی از عکس‌ها به دست می‌آید. سپس برنامه‌ریزی‌های لازم برای نوع و اندازه پروتز با تشخیص جراح و به صلاحدید او صورت می‌پذیرد.

علاوه بر موارد زیبایی، در مواردی که بر اثر مندیبلکتومی بخش زیادی از فک پایین از دست می‌رود، استفاده از پروتز زاویه فک می‌تواند یک گزینه درمانی موثر برای ترمیم کانتور زاویه فک پایین و مرز تحتانی باشد.

مزایای استفاده از پروتز تیتانیومی سفارشی در مقابل روش‌های دیگر

برای رفع نقایص کوچک صورت، می‌توان از ایمپلنت‌های آلوپلاستیک مانند Medpor، ePTFE، سیلیکون، پیوند استخوان اتوژن یا پیوند هیدروکسی آپاتیت تزریقی استفاده کرد اما برای نواقص بزرگ‌تر، استفاده از مواد آلوپلاستیک ممکن است دارای معایبی باشد مانند:

  • صرف زمان بیشتر برای شکل‌دهی به مواد آلوپلاستیک به منظور دستیابی به فرم دلخواه
  • مشکل بودن بدست آوردن تقارن
  • خواص فیزیکی ضعیف در مقایسه با استخوان طبیعی
  • خطر جابجایی
  • ایجاد فضای مرده بین استخوان و ایمپلنت
  • و افزایش خطر عفونت

در مقابل، تیتانیوم یکی از زیست‌سازگارترین مواد برای ادغام استخوانی است و به کمک برنامه‌ریزی سه‌بعدی و تکنولوژی CAD/CAM  می‌توان از آن در تولید پروتز زاویه فک مناسب و مطابق با کانتور فک پایین استفاده کرد. این پروتز می‌تواند بخوبی با سطح استخوان یکپارچه شود و بدون مشکل در بدن بیمار قرار گیرد.

“نقل مطالب با ذکر منبع بلامانع است”

بازسازی فک به کمک پروتزهای شخصی سازی شده

بازسازی فک پایین که پس از خارج‌سازی بخشی از استخوان فک انجام می‌شود، به دلیل حساسیت‌ها و پیچیدگی‌هایی که دارد، یکی از چالش‌هایی که جراحان همواره با آن مواجه هستند.

نقایص به‌وجود آمده در فک پایین که نیاز به بازسازی فک را در بیمار ایجاد می‌کنند، می‌توانند ناشی از خارج‌سازی تومور فک (خوش خیم و بدخیم)، استئومیلیت یا استئورادیونکروز باشند، که عملکرد فک را مختل و کیفیت زندگی فرد را محدود کرده و مستقیما بر زیبایی صورت و عملکرد فک مانند جویدن، بلع و صحبت کردن تأثیر می‌گذارد.

روش‌های متعددی برای بازسازی فک و بازیابی عملکرد دهان و زیبایی، پس از خارج‌سازی تومور فک وجود دارد که در این مطلب به آن‌ها اشاره می‌کنیم. سپس درباره بازسازی فک به کمک پروتزهای شخصی سازی شده، مزیت‌های آن و مشکلات روش‌های قدیمی بازسازی فک صحبت خواهیم کرد.

روش‌های بازسازی فک

روش‌های مرسوم برای بازسازی فک پایین شامل پلیت‌های بازسازی فک، فلپ آزاد فیبولا میکروواسکولار، پیوند استخوان ایلیاک، پیوند استخوان دنده کوتوکندرال و پروتز آلوپلاستیک است.

تا قبل از معرفی تکنیک‌های نوین طراحی و تولید پروتز‌های پزشکی، فلپ آزاد میکروواسکولار استاندارد طلایی بازسازی فک پایین بوده است. چرا که امکان نصب ایمپلنت دندانی، بازیابی عملکرد فک پایین و همچنین شکل و زیبایی صورت را تا حدودی فراهم می کند.

بازسازی فک به روش پیوند استخوان

استفاده از ترکیب پیوند استخوان اتولوگ یا خودزا (گرفته شده از بدن خود بیمار) و پلیت تیتانیوم روشی استاندارد برای بازسازی فک است که شامل انتقال استخوان از محل برداشت پیوند از بدن بیمار (donor site) به محل ضایعه (recipient site) است.

دو تکنیک اصلی جراحی وجود دارد که می‌توان از آنها استفاده کرد:

  • پیوندهای استخوانی عروقی
  • پیوندهای استخوانی غیر عروقی

استفاده از فلپ‌های آزاد عروقی بیشترین استفاده را در جراحی بازسازی فک دارد که حاوی عروق خونی است. چرا که استفاده از این تکنیک می‌تواند زمان بهبودی را کاهش داده و امکان احیا و بهبود بافت پیوندی بدون نیاز به بافت‌های اطراف ناحیه ضایعه وجود دارد. شایع ترین پیوند عروقی فلپ آزاد نازک‌نی (فیبولا) است.

سایر تکنیک‌های رایج فلپ عروقی شامل شریان ایلیاک سیرکومفلکس عمیق (DCIA) است، که به موجب آن بخشی از استخوان ایلیاک همراه با بخشی از شریان ایلیاک سیرکومفلکس برداشته می‌شود.

با این حال، پیوند خودزا دارای معایبی مانند عوارض ناحیه اهدا کننده، طولانی شدن زمان عمل و احتمال شکست پیوند به دلیل نکروز بافتی می باشد.

به کارگیری تکنولوژی پرینت سه بعدی در بازسازی فک

توسعه اخیر در فناوری چاپ سه بعدی، امکان ساخت پروتز سفارشی را فراهم کرده است. ایمپلنت تیتانیوم با چاپ سه بعدی با موفقیت برای بازسازی نقص استخوان صورت از جمله بازسازی فک پایین مورد استفاده قرار گرفته است.

مزیت ایمپلنت تیتانیوم تولید شده به روش پرینت سه ‌بعدی این است که می‌توان آن را متناسب با ابعاد و حجم ناحیه آسیب‌دیده و براساس آناتومی بیمار طراحی کرد.

با استفاده از این روش، فرم طبیعی جمجمه حفظ شده و محل ضایعه بطور دقیق‌تری پوشش داده می‌شود.

تکنیک چاپ سه بعدی، یا ساخت افزودنی (AM)، از طراحی و ساخت با کمک رایانه (CAD/CAM) برای تولید مدل‌های سه بعدی یا ابزارهای طراحی شده برای بهبود بازسازی استفاده می‌کند.

این تکنیک از شبیه‌سازی سه‌بعدی فک پایین که از چندین دسته تصویر دو‌بعدی سی‌تی‌اسکن به‌دست‌آمده استفاده می‌کند. این اسکن‌ها با فرمت استانداردی به نام DICOM ذخیره و به فایل‌های سه‌بعدی تبدیل شده و سپس به کمک روش‌های CAM/CAD در طراحی دیجیتال طرح و روند درمان و تولید قطعات مورد نیاز استفاده می‌شوند.

مزایای استفاده از پروتز فک شخصی سازی شده:

مهندسین طراح با نظارت جراحان می‌توانند پروتز‌ها را به روش‌هایی طراحی کنند که ویژگی‌های اصلی فک اعم از ویژگی‌های ظاهری و عملکردی را بازیابی کرده و بهترین نتیجه را ارائه دهد.

با استفاده از این تکنیک، پروتز به طور صحیح و دقیق روی ناحیه آسیب دیده قرار گرفته و موجب موفقیت آمیز بودن بازسازی فک، بازیابی عملکرد و افزایش پایداری و استحکام پروتز فک خواهد بود.

بازسازی فک به علت تاثیر قرینگی فک در تقارن کلی صورت، حائز اهمیت است.

پروتز فک شخصی سازی شده را می‌توان قبل از عمل بر روی مدل آناتومیک، جایگذاری کرد تا به محل صحیح قرار گرفتن آن داخل بدن بیمار دست پیدا کرد. بدین ترتیب دستیابی به محل مورد نظر در هنگام جراحی راحت تر و سریع تر خواهد بود. این کار موجب کاهش زمان عمل می‌شود و همچنین کانتور اولیه فک پایین و تقارن صورت پیش از خارج سازی تومور و برداشتن قسمتی از استخوان فک، را بازیابی می‌کند.

هدف از بازسازی فک پایین تنها بازیابی مورفولوژی یک سوم پایینی صورت نیست بلکه عملکرد دهانی بیمار مانند جویدن و تلفظ نیز مد نظر است.

پروتز فک بنش‌‌مدیکال ساخته شده به روش پرینت سه‌بعدی، برای بازگرداندن شکل اولیه فک، بازیابی عملکرد دهان و تقارن صورت، منحصرا برای هر بیمار، با توجه به آناتومی بیمار و ناحیه ضایعه طراحی و تولید می‌گردد.

نقش گایدهای جراحی در عمل بازسازی فک

به منظور افزایش دقت جراحی چه در خارج سازی و چه در جایگذاری، گایدهای جراحی به عنوان راهنمایی برای جراح طراحی و تولید می‌شوند.

گایدهای جراحی و پروتز فک پایین تیتانیومی با استفاده از یک چاپگر سه بعدی با روش ذوب لیزری انتخابی (SLM) ساخته میشوند.

تمام سطوح به جز سطح تماس پروتز فک با استخوان، پولیش شده و زبری سطح تماس پروتز با استخوان برای افزایش استئواینتگریشن حفظ می‌شود.

گایدهای خارج سازی (رزکسیون) و برش بر اساس طرح مجازی به خوبی بر روی بدنه فک پایین قرار گرفته و با دقت بالایی ناحیه برش و جایگذاری پروتز را مشخص می‌کنند. سپس پروتز فک در ناحیه برداشته شده قرار داده شده و با استفاده از پیچ‌ها‌ بر روی فک باقی مانده، ثابت می‌گردد.

مشکلات استفاده از پلیت‌های بازسازی قدیمی در مقایسه با پروتزهای شخصی سازی شده

فک پایین نقش مهمی در تقارن صورت، جویدن، انسداد و عملکردهای گفتاری دارد. چانه، موقعیت لب و ظاهر لبخند همگی مربوط به فک پایین هستند.

نقایص بزرگ و پیوسته فک پایین، اغلب به دلیل تروما و مسائل مربوط به تومور ایجاد می‌شود. پلیت‌های بازسازی قدیمی به دلیل شکل و اندازه استاندارد، بازسازی دقیقی را ارائه نمی‌دهند. علاوه بر این، جراحان زمان قابل توجهی را صرف خم کردن و شکل دادن به این نوع پلیت‌های بازسازی می‌کنند تا با خطوط فک بیمار مطابقت داشته باشد که این کار منجر به کم شدن عمر پلیت تحت بارگذاری‌های متناوب (جویدن) می‌شود.

شل شدن پیچها، شکستگی پلیت و اکسپوز شدن (شکافتن بافت نرم و خارج شدن بخشی از پلیت از بدن) شایع ترین عوارضی است که پلیت‌های بازسازی قدیمی با آن مواجه می‌شوند.

برای پیشگیری از بروز این قبیل مشکلات در جراحی بازسازی فک و حصول نتایج زیبایی و عملکردی بهتر، استفاده از پروتز فک شخصی سازی شده که با استفاده از نرم‌افزار مدل‌سازی پزشکی طراحی و به روش پرینت سه بعدی تولید می‌شود توصیه می‌گردد.

بازسازی فک مخصوصا هنگامیکه ضایعه بزرگ باشد، با استفاده از پلیت‌های بازسازی قدیمی و روش های سنتی بازسازی فک، اغلب منجر به عوارض می‌شود که استفاده پروتز های شخصی سازی شده، تولید شده به روش پرینت سه بعدی، می‌تواند این عوارض و مشکلات را بصورت قابل توجهی کاهش‌ ‌دهد.

مزایای استفاده از چاپگرهای سه بعدی عبارتند از:

  • توانایی در تولید ساختارهای پیچیده
  • طراحی و تولید به صورت سفارشی و شخصی سازی شده
  • بازدهی در مدت زمان کمتر و…

با پیشرفت فناوری پزشکی، به ویژه فناوری اطلاعات در ربع آخر قرن بیستم، برنامه‌ریزی جراحی مجازی (VSP) و شبیه‌سازی، توجه بیشتری را در جراحی‌های ترمیمی به خود جلب کرده است. پیشرفت نرم‌افزار مدل‌سازی پزشکی و ادغام آن با تکنیک‌های تصویربرداری پزشکی مانند توموگرافی کامپیوتری و تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (CT/MRI) فرصتی را برای پزشکان برای تشخیص و انجام ارزیابی مجازی فراهم می‌کند.

برنامه‌ریزی و شبیه‌سازی دقیق قبل از عمل جراحی می‌تواند نتایج مطلوب مانند فیکسیشن دقیق، کاهش ریسک جراحی و کاهش زمان جراحی را افزایش دهد. از طرفی پروتزهای شخصی سازی شده بازسازی فک نیازی به تغییر اندازه یا خم شدن در حین عمل ندارند که این مسأله باعث صرفه جویی در زمان و افزایش دقت جراحی شده همچنین با حذف فشار وارده بر اثر فرم دهی، استحکام پروتز حفظ می‌گردد.

بازسازی فک با استفاده از این روش، مورد علاقه جراحان است چرا که به کمک پروتزهای فک طراحی و تولید شده به روش پرینت سه بعدی، با صرف مدت زمان و هزینه‌ی کمتری، می‌توان کانتور اولیه فک پایین را با بیشترین دقت برای بیمار بازسازی کرد و عوارض جراحی را تا حدود زیادی کاهش داد.

مراحل طراحی پروتز فک شخصی سازی شده برای بازسازی فک پایین

انتخاب تکنیک طراحی مناسب برای بازسازی فک پایین، با بالاترین دقت و بهترین عملکرد بسیار مهم است.

مراحل طراحی آینه‌ای و آناتومیکی برای بازسازی فک پایین بصورت زیر می‌باشد:

روش بازسازی قرینه‌‌سازی (mirroring) برای نواقص فک پایین:

بازسازی فک به روش قرینه سازی یکی از متداول‌ترین تکنیک‌های طراحی پروتز فک در کاربردهای فک و صورت است.

در این روش ناحیه تومور به کمک گایدهای جراحی طراحی شده توسط مهندسین طراح، برداشته می‌شود و با استفاده از تکنیک قرینه‌سازی، سمت سالم صورت با در نظر گرفتن صفحه ساژیتال میانی جایگزین می‌شود تا یک ساختار آناتومیک متقارن ایده‌آل ایجاد شود. با استفاده از این تکنیک، بازسازی فک پایین به طور کامل و با تقارن عالی انجام پذیر می‌گردد.

روش بازسازی قرینه‌‌سازی (mirroring) برای نواقص فک پایین

روش بازسازی آناتومیک برای نقص فک پایین:

بازسازی آناتومیک مبتنی بر شبیه‌سازی سطح خارجی استخوان برداشته شده و اعمال اصلاحاتی برروی آن است، به صورتی که پروتز طراحی شده کاملا مطابق استخوان‌ها اطراف ناحیه خارج شده بوده و کانتور خارجی استخوان اولیه را نیز شبیه‌سازی کند. این تکنیک در نرم افزار CAD به عنوان تکنیک سطح آزاد یا لوفتینگ (lofting) نیز شناخته می‌شود.

دو کانتور روی استخوان فک پایین برداشته شده با استفاده از ابزار بازسازی آناتومی برای ایجاد یک خط مرکزی مستقیم انتخاب می‌شود.

خط مرکزی مستقیم به مسیر منحنی تنظیم می‌شود تا با انحنای استخوان فک پایین مطابقت داشته باشد. تنظیم مسیر مستقیم به منحنی به مهارت و تخصص طراح بستگی دارد.

یک استخوان بازسازی شده جدید در ناحیه برداشته شده بر اساس مسیر منحنی ایجاد می شود.

استخوان بازسازی تازه تشکیل شده با فک پایین ادغام می‌شود، اما به قیمت ایجاد حفره‌ها و شکاف‌ها.

این حفره‌ها، شکاف‌ها و سطوح ناپیوسته با پیچاندن فک پایین حذف می‌شوند تا مدل آناتومیک نهایی فک پایین بدون هیچ نقصی به دست آید.

روش بازسازی آناتومیک برای نقص فک پایین

تجزیه و تحلیل انحراف سطح با مقایسه سه بعدی

برای انجام مقایسه سه‌بعدی، مدل‌های بازسازی‌شده به‌دست‌آمده از روش‌های طراحی مختلف از جمله روش قرینه‌سازی (mirroring) و آناتومیکی (lofting) به عنوان مدل‌های آزمایشی واجد شرایط جهت انتخاب بهترین طراحی ممکن در نظر گرفته می‌شوند. در حالی که فک پایین اصلی (قبل از ایجاد تومور و خارج‌سازی آن) به عنوان مدل مرجع در نظر گرفته می‌شود.

مدل‌های آزمایشی در نظر گرفته شده در کنار مدل مرجع و به دنبال آن یک سری تحلیل برای تعیین انحراف سطح، همانطور که در زیر نشان داده شده است، مقایسه می‌شوند.

 از نظر فاکتورهای اجرایی مانند پیچیدگی طراحی، روش طراحی بازسازی آینه پیچیدگی کمتری دارد، با تجربه کمتر قابل اجرا است و زمان کمتری را می‌طلبد.

بر اساس نتایج انحراف سطحی، تکنیک بازسازی آینه ای برای بیمار با نقص بزرگ فک پایین اعمال می‌شود.

طراحی پروتز بازسازی فک با ساختار متخلخل

فایل STL استخراج شده مندیبل به دست آمده از سی تی اسکن به نرم افزار‌های تخصصی طراحی پروتز وارد می شود و با انتخاب سطح میانی به دو نیمه تقسیم می‌شود.گام بعدی برداشتن ناحیه تومور فک و بازسازی مجدد آن با تکنیک آینه سازی سمت راست فک پایین است.

برش، صاف کردن سطح پروتز و سایر عملیات تکمیلی در این فرآیند برای اصلاح طرح پروتز فک انجام می‌شود.

به منظور تثبیت پیچ و پایداری آن سوراخ‌های پیچ مخروطی در ایمپلنت طراحی می‌گردد.

طراحی پروتز فک با استفاده از ساختار متخلخل تاثیر خوبی روی کاهش وزن آن و همچنین رشد سریع استخوان دارد و به طور موثری می تواند تثبیت بیولوژیکی استخوان را افزایش دهند.

پروتزهای بازسازی فک با ساختار متخلخل می‌توانند روند بهبود را تسریع کند. این ایمپلنت‌ها به‌دلیل رشد بافت استخوانی داخل ساختار متخلخل، می‌توانند طولانی مدت و بصورت مادام العمر در بدن بیمار قرار بگیرند و با استخوان یکپارچه شوند.

امکان بازیابی دندان‌ها همزمان با بازسازی فک

بهینه‌سازی نتایج عملکردی و زیبایی پس از بازسازی فک پایین اغلب نیازمند توجه به ترمیم دندان‌هاست. جویدن و تکلم از وظایف مهم فک پایین هستند که با بازیابی دندان قابل ترمیم‌اند. پرکاربردترین روش برای بازیابی دندان‌ها، نصب ایمپلنت‌های دندانی روی استخوان فک است.

در گذشته، بازیابی دندانها ماه‌ها بعد از جراحی بازسازی فک ادامه داشت. با این حال نوآوری‌های اخیر امکان قرار دادن ایمپلنت‌ها را در زمان بازسازی فراهم کرده است. قرار دادن مناسب پیوند استخوان به منظور بهبود نتایج پس از کاشت بسیار مهم است.

ارتفاع ناکافی استخوان ممکن است نیاز به پیوند استخوان قبل از کاشت ایمپلنت دندانی داشته باشد.

علاوه بر این، کاشت ایمپلنت زمانی موفقیت‌آمیزتر است که فضای مغز استخوان با ایمپلنت‌های پیوند استخوان تقویت شود.

قرار دادن فیکسچر (پیچ قفلی) می‌تواند در طرح جراحی مجازی بعنوان راهنمایی حین جراحی باشد.

استفاده از این تکنیک‌ها به دلیل کاهش زمان عمل مقرون به صرفه هستند.

روش‌‌های نصب پروتز ثابت روی ایمپلنت‌های تیتانیومی عبارتند از:

  • طراحی اباتمنت بر روی ایمپلنت تیتانیومی
  • نصب ایمپلنت دندانی معمولی روی ایمپلنت تیتانیومی

در گذشته استفاده از تکنیک فلپ استخوان عروقی، استاندارد طلایی برای درمان بازسازی فک پایین بوده است. زیرا امکان نصب ایمپلنت دندانی را فراهم و توانبخشی اکلوزال را ارتقا می‌بخشید. اما امروزه تکنیک‌های جدید معرفی شده برای بازسازی فک و بازیابی همزمان دندان‌ها، با کاهش زمان نتیجه بخشی و بهبود، رضایت جراحان و بیماران را جلب کرده است.

“نقل مطالب با ذکر منبع بلامانع است”

جراحی تومور لگن و بازسازی به وسیله پروتز شخصی‌سازی‌شده تولید شده به روش پرینت سه بعدی – قسمت چهارم

نتایج و جمع بندی

علاوه بر جراحی تومور لگن، نحوه تولید و قرارگیری پروتز نیز در دمان هائز اهمیت است. در مقایسه با روش‌های تولید سنتی، تکنولوژی ساخت افزایشی مزیت‌هایی از جمله طراحی سفارشی و منحصر به بیمار، قیمت پایین و بازده و کارایی بیشتر تولیدات را در زمینه‌های درمانی به همراه خواهد داشت.

به دلیل پیچیدگی‌های آناتومیکی استخوان لگن، خارج‌سازی و رزکسیون تومور و جای‌گذاری پروتز همچنان مساله‌ای چالشی در درمان بیماران مبتلا به تومور بدخیم است. علاوه بر این از آنجایی که تومور لگن عموما در نزدیکی عروق خونی اصلی، عصب‌ها و اندام‌های سیستم گوارش و مثانه قرار دارد کنترل موقعیت و جهت ابزار‌های برش و اره و حفظ فاصله با ارگان‌ها حساس در حین جراحی تومور لگن دشوار است. علاوه بر این بر خلاف پروتز‌های قدیمی استفاده از ابزار‌های معمول برای جای‌گذاری پروتز‌های شخصی‌سازی شده قابل استفاده نیستند و امکان عدم تطابق و اختلاف مکان نهایی پروتز با موقعیت ایده‌آل آن که در طراحی پیش از جراحی در نظر گرفته شده وجود خواهد داشت.

به کمک سیستم نویگیشن جراحی ارائه شده، روش جدیدی برای کالیبراسیون پروتز شخصی‌سازی شده و مسیریابی آنی و لحظه‌ای آن در حین جایگذاری در جراحی فراهم شده است.

ارزیابی دقت روش ارائه شده نشان می‌دهد دقت جای‌گذاری پروتز از طریق سیستم راهنمایی ارائه شده تا مقدار 0.75 میلیمتر قابل افزایش است که این میزان بیش از چهار برابر بهتر از جای‌گذاری ایمپلنت بدون استفاده از سیستم نویگیشن است. بنابراین این مقدار برای رسیدن به نتایج بالینی مورد نیاز در بازسازی لگن کافی و مناسب است.

در آینده نزدیک، امکان استفاده از این ابزار به طور مستقیم در سیستم راهنمای جراحی ما استفاده خواهد شد و از طریق قابلیت و قدرت بالای پردازش آن به کمک تکنولوژی پردازنده‌های گرافیکی در بافت نرم نیز شبیه‌سازی خواهد شد. به علاوه ارزیابی‌های بالینی بیشتری برای صحه گذاری بهره‌وری و کارایی سیستم نویگیشن صورت خواهد گرفت.

جراحی تومور لگن

جراحی خارج‌سازی تومور لگن و بازسازی به وسیله پروتز شخصی‌سازی‌شده تولید شده به روش پرینت سه بعدی – قسمت سوم

در این مطالعه، روشی برای کالیبره کردن پروتز شخصی‌سازی‌شده ارائه شده و سیستم نویگیشنی معرفی شده که حاوی تصاویر پزشکی بیمار، بازسازی سه‌بعدی، طرح درمان برنامه‌ریزی‌ شده قبل از عمل، کالیبراسیون، جای‌گذاری درست ایمپلنت و مسیریابی در حین جراحی را شامل می‌شود. به کمک این سیستم نویگیشن، دقت خارج‌سازی تومور لگن و جای‌گذاری پروتز ارتقا پیدا میکند و قابلیت اعتماد و امنیت در روند جراحی به وجود می‌آید. روند کاری سیستم نویگیشن به این صورت است:

۱ – تقسیم‌بندی تصاویر: بر اساس اطلاعات تصاویر سی‌تی‌اسکن‌ بیمار، مرز‌ها، رشد هر ناحیه و روش‌های کانتورینگ برای قسمت‌های مختلف لگن، تومور، مثانه و … معین می‌شوند.

۲- بازسازی سه‌بعدی: در مرحله بعدی مدل سه‌بعدی مجازی از طریق الگوریتم راهپیمایی مکعب‌ها (marching cubes algorithm) بازسازی می‌شود.

۳- طراحی پیش از جراحی روند درمان: روند و طراحی درمان پیش از جراحی از طریق اندازه‌گیری‌های هندسی سه‌بعدی و بهینه‌سازی مسیر حرکت برش استخوان و استئوتومی، شبیه‌سازی جای‌گذاری ایمپلنت و … انجام می‌شود. به علاوه، موقعیت و جهت قرار‌گیری پروتز برای جلوگیری از آسیب رسیدن به ساختارهای آناتومیک تنظیم می‌شود.

۴- طراحی و تولید به روش پرینت سه‌بعدی پروتز شخصی‌سازی‌شده: طراحی پروتز از طریق همکاری با جراح‌ها صورت می‌گیرد. در مرحله بعد تولید پروتز سفارشی از جنس آلیاژ تیتانیوم از طریق دستگاه پرینتر سه‌بعدی صورت میگیرد.

۵-  کالیبراسیون ابزار‌های جراحی و پروتز : کالیبراسیون روند جراحی قبل از شروع جراحی با سیستم نویگیشن مورد نیاز است تا از طریق آن حرکات پروتز پرینت سه‌بعدی یا ابزار‌های جراحی به نسبت چهارچوب مبدا‌ء که به آنها متصل است قابل نمایش باشد.

۶- رجیستر کردن: پروسه رجیستر کردن به معنای تطبیق دادن دو سیستم مختصاتی بر روی یکدیگر است و به این معناست که تصاویر آماده شده قبل از جراحی با شرایط بیمار بر روی تخت جراحی بر روی یک مختصات یکسان قرار بگیرند.

۷- مسیریابی و نمایش آنی و در لحظه از خارج‌سازی تومور لگن و قرارگیری ایمپلنت : پس از اتمام پروسه کالیبراسیون و رجیسترکردن، امکان مسیریابی و جهت‌یابی ابزار‌های جراحی و مشاهده شبیه‌سازی آن بر روی مانیتور به صورت آنی و برلحظه امکان‌پذیر می‌شود. در طول روند قرارگیری پروتز، تصاویر مدل مجازی پروتز در نمای دوبعدی و سه‌بعدی نمایش داده می‌شود تا کارایی و بهره‌وری جای‌گذاری مورد ارزیابی قرار گیرد.

جراحی خارج‌سازی تومور استخوان لگن و بازسازی به وسیله پروتز شخصی‌سازی‌شده تولید شده به روش پرینت سه بعدی – قسمت دوم

در قسمت اول به خارج‌سازی تومور استخوان لگن در دهه‌های گذشته و ریسک و عوارض‌های این عمل، و همچنین مزیت پروتز‌های شخصی سازی‌شده اشاره شد.

در مقالات منتشر شده برخی از کاربرد‌های پروتز‌های شخصی‌سازی شده ارتوپدی گزارش شده است. دمانگ و همکارانش در تحقیقی نشان دادند پروتز‌های شخصی‌سازی شده آتروپلاستی مفصل تک بخشی زانو برای پوشش استخوان تیبیا نتایج کوتاه مدت بالینی و رادیولوژیک بسیار بهتری به نسبت ایمپلنت‌های تجاری آماده موجود خواهند داشت.

با پیشرفت شگرف روش‌های تولید پرینت سه‌بعدی در سال‌های اخیر تحول عظیمی در علوم مختلف از جمله مهندسی و پزشکی شکل‌ گرفته است. در مقایسه با روش‌های سنتی طراحی و تولید به کمک کامپیوتر، پرینتر‌های سه‌بعدی امکان ساخت محصولات و پروتز‌ها را به صورت مستقیم از مدل مجازی سه‌‌بعدی و با هندسه‌های بسیار پیچیده‌تر خواهند داشت. به همین دلیل این تکنولوژی ایده‌های درمانی جدیدی در جراحی‌های فک و صورت، ارتوپدی و … بوجود آورده است. اخیرا، با پیشرفت روز‌افزون تکنولوژی تولید افزودنی، ماشین‌های پرینت سه‌بعدی جدیدی با قابلیت تولید قطعات فلزی با استفاده از پودر‌های آلیاژی معرفی شده‌اند. برای مثال جاردینی و همکارانش با استفاده از یک پروتز سفارشی تولید شده به روش پرینت سه‌بعدی ضایعه بزرگی در ناحیه جمجمه را درمان کردند. کیوکا و همکارانش با استفاده از تکنولوژی پرینت سه‌بعدی از مش تیتانیومی سفارشی برای هدایت مصنوعی احیا استخوان‌های آرک ماگزیلا تحلیل رفته استفاده کردند. با این وجود کاربرد این تکنولوژی در بازسازی تومور استخوان لگن به ندرت در مقالات گزارش شده است.

با این اوصاف مشکلات این نوع جراحی مشهود است. به دلیل عمق زیاد و پیچیدگی ساختار آناتومیک ناحیه استخوان لگن و بافت‌های اطراف، امکان شناسایی راحت استخوان تومور در مراحل اولیه پیشرفت بیماری وجود ندارد و دقت و اطمینان از خارج شدن کامل تومور قابل ارزیابی نیست. علاوه بر این، جایگذرای پروتز شخصی‌سازی‌شده تولید شده به روش پرینت سه‌بعدی در حین جراحی به کمک ابزار‌های رایج و قدیمی در مکان و با زاویه مناسب و متناسب با طراحی‌های پیش از عمل دشوار است.

در بخش بعدی روش جدید مورد استفاده برای حل مشکل جای‌گذاری این نوع ایمپلنت‌ها معرفی خواهد شد.

 

 

 

جراحی رزکسیون تومور استخوان لگن و بازسازی به وسیله پروتز شخصی‌سازی‌شده تولید شده به روش پرینت سه بعدی – قسمت اول

در دهه‌های اخیر تشخیص و رزکسیون تومور استخوان لگن به عنوان یک جراحی چالشی در ارتوپدی شناخته شده است. با پیشرفت علوم بیولوژی مولکولی، تصویر‌برداری پزشکی، مهندسی پزشکی، روش‌های جراحی و … نرخ بقا بیماران مبتلا به تومور لگن به طور شاخصی افزایش یافته است. با این وجود به دلیل اینکه روش‌های سنتی درمان بیماران مبتلا به تومور لگن از جمله شیمی‌درمانی و پرتودرمانی قابلیت از‌ بین‌ بردن کامل تومور لگن را نداشته و ریسک بالای بروز عوارض مربوط به این نوع درمان‌ها وجود خواهد داشت، مساله بهبود نتایج درمان این بیماران به ویژه بیماران مبتلا به تومور بدخیم ناحیه لگن چالشی شاخص و مهم به شمار می‌آید.

امروزه، جراحی رزکسیون تومور لگن به همراه درمان کمکی شیمی‌درمانی علاوه بر این که به طور گسترده‌ به عنوان روش درمانی استاندارد پذیرفته‌شده‌ به عنوان یکی از مهمترین انواع جراحی‌های ارتوپدی نیز شناخته می‌شود.

پس از رزکسیون تومور استخوان لگن، کاشت ایمپلنت برای بازیابی عملکرد این ناحیه نیز اهمیت دارد. هرچند ایمپلنت‌های آماده رایج (که عموما انواع محدودی دارند) در اغلب موارد نمی‌توانند با بافت‌های مجاور ناحیه رزکسیون تطابق مناسبی پیدا کنند چرا که خصوصیات و ویژگی‌ افراد و بیماران متفاوت و متنوع است. این مساله باعث شده بازسازی ایده‌آل برای بیماران همچنان به عنوان چالش مطرح باشد. به عنوان مثال تفاوت‌های نژادی (از جمله شکل، ساختار و قطر استخوان‌ها) باعث می‌شود پروتز مربوط به مفصل شانه که بر اساس خصوصیات افراد در جوامع غربی ساخته شده به طور کامل با بیماران آسیایی تطابق داشته باشد. علاوه بر این، این عدم تطابق می‌تواند ثبات و پایداری ایمپلنت را تحت تاثیر قرار داده و یا باعث بروز عوارض شود. همچنین امکان دارد یک پروتز با ابعاد مشخص و استاندارد با محل‌های استئوتومی متفاوت و بافت‌های احاطه کننده آن همخوانی نداشته باشد.

با توجه به موارد گفته شده در دهه‌های اخیر پروتز‌های شخصی سازی‌شده، ارائه شده و توسعه یافته‌اند. از آنجایی که پروتز‌های سفارشی بر اساس تصاویر پزشکی (سی‌تی‌اسکن، ام‌آر‌آی و…) خود بیمار و برنامه‌ریزی‌های قبل از عمل طراحی می‌شوند می‌توانند جای‌گیری بسیار دقیق‌تر، همخوانی آناتومیک بهتر، نتایج جراحی قابل پیش‌بینی‌تر و بازسازی محور مفصل را با راستای بازو مناسب‌تری فراهم کنند.