جراحی فک و ملاحظات عمومی

جراحی ارتوگناتیک یا جراحی فک برای تغییر موقعیت فک بالا، فک پایین یا چانه، به عنوان درمان اصلی برای بیمارانی است که برای اصلاح رشد فک بیش از حد مسن هستند و یا مشکل دندانی- صورتی آنها آنقدر شدید است که با جراحی یا ارتودنسی قابل برطرف شدن نیست.

امروزه درمان از طریق جراحی ارتوگناتیک جهت تغییر شکل فک و اصلاح بدشکلی شامل روش‌های استاندارد و روش‌‌های کمکی است.

این روش‌های کمکی شامل ژنیوپلاستی استخوانی در مقابل جراحی آلوئوپلاستی، سپتورینوپلاستی و ساکشن لیپکتومی گردن است.

در موارد بازسازی فک، وجود رویکرد مشترک بین متخصص ارتودنسی و جراح فک و صورت ضروری است تا در زمینه طراحی و اجرای برنامه درمانی برای رسیدن به نتایج مطلوب، برنامه ریزی شود.

درخواست ارزیابی پیش از جراحی توسط بیمار، امری معمول و معقول است. با این کار بیمارتاحدودی  در مورد وضعیت بعد از عمل خود  بینش پیدا خواهد کرد.

درمان‌هایی مانند ارتودنسی در جهت ایجاد یک رابطه اکلوزالی خاص و بدون توجه به هماهنگی اسکلتی، زیبایی‌شناسی صورت، و اصلاحات دندانی، امری کاملا اشتباه است فلذا لازم است تا پزشک معالج یک دید کلی از نتیجه درمان به بیمار بدهد. بخصوص در رابطه با بیمارانی که با هدف رسیدن به زیبایی صورت، دست به عمل جراحی می زنند.

در صورتی که تنها فاکتور مورد توجه جراح تراز اسکلتی سفالومتری باشد، نتیجه می‌تواند از نظر زیبایی نامطلوب و با نارضایتی بیمار همراه باشد. در این زمان تغییرات اسکلتی صورت است که کیفیت نهایی کار را تضمین می‌کند و به بافت نرم چهره فرم می‌دهد.

نمونه‌هایی از مشکلات مادرزادی فک که ممکن است منجر به جراحی فک گردد:

مشکلات مادرزادی فک شامل مسائل فردی یا وضعیت پزشکی فراگیر مانند سندرم تریچر کالینز است. در ادامه به چند نمونه از مشکلات مادرزادی فک اشاره کرده‌ایم:

• عدم ردیف بودن جانبی دندانها یا کراس بایت؛ که زمانی اتفاق می‌افتد که برخی از دندان‌های پایینی شما جلوی دندان‌های بالایی قرار گیرند.
• بیرون بودن فک پایین.
• اپن بایت؛ که زمانی است که بسیاری از دندان‌ها هنگام بستن دهان به هم نمی‌رسند.
• شکاف کام و لب؛ زمانی اتفاق می‌افتد که صورت و دهان شما به طور طبیعی، کامل رشد نکرده باشند.
• سکانس پیر رابین؛ کودکانی که با این مشکل متولد می­شوند، اغلب آرواره­های پایینی کوچکی دارند که می­تواند غذا خوردن یا تنفس را دشوار کند.

آغاز درمان در جراحی بازسازی استخوان فک

هنگام مراجعه بیماران با ناهنجاری دندانی که مستلزم جراحی اصلاحی یا بازسازی فک هستند، ارزیابی جامع توسط جراح و متخصص ارتودنسی بسیار مهم است.

جراح، صورت بیمار را معاینه و سوابق را بررسی می­کند و گزینه­های درمانی موجود را با بیمار و خانواده او در میان می­گذارد. جراح باید بر روی دستیابی به اهداف عملکردی (اکلوزال) و زیبایی‌شناسی صورت متمرکز شود.

یک متخصص ارتودنسی سوابق کاملی از جمله رادیوگرافی‌های جانبی و پانورکس، رادیوگرافی‌های صورت و اکلوزال، مدل‌های دندانی و قالب کلی دندان یا centric bite impression را به دست می‌آورد. سپس جراح و متخصص ارتودنسی یک برنامه درمانی مناسب را به بیمار ارائه می‌دهند.

هدف اصلی ارتودنسی قبل از عمل، تراز کردن دندان‌ها بر روی استخوان پایه است. این مسئله می­تواند شامل اصلاح دندان­ها، ایجاد شیب مناسب دندان پیشین و پهنای قوس عرضی و یا حفظ خط وسط دندان باشد.

روش‌های جراحی ارتوگناتیک ممکن است شامل جراحی فک بالا یا فک پایین یا هر دو باشد.

ممکن است برای بهبود دینامیک جریان هوای بینی، جراحی داخل بینی همزمان با سپتوپلاستی و کاهش شاخک تحتانی بینی (استخوان داخل بینی که شبیه SHELL یا صدف می باشد) لازم شود.

ژنیوپلاستی و لیپوساکشن گردن نیز ممکن است در بیماران منتخب برای بهبود نتیجه کلی زیبایی در نظر گرفته شود.

درمان‌های ارتودنسی معمولاً 4 تا 6 هفته پس از عمل شروع می‌شود. هنگامی که جزئیات نهایی اکلوژن توسط متخصص ارتودنسی تکمیل شد، مرحله مراقبت پس از ارتودنسی آغاز می‌شود.

آمادگی روانی

عوامل روانشناختی باید توسط جراح معالج و ارتودنتیست سنجیده شود. برای تیم درمانگر ضروری است که انگیزه اساسی بیمار با درخواست جراحی بازسازی فک یا اصلاح بدشکلی اسکلت را دریابند. پیشنهاد کلیدی در این موارد پیش‌بینی و مطابقت انتظارات بیمار با طرح درمانی است.

مشاوره بیمار در مورد عواقب جراحی، عوارض شایع، دوره بهبودی و دوره توانبخشی مورد انتظار نیز به همان اندازه مهم است.

بیمار باید از تغییرات ناگهانی در سبک زندگی که در 4 تا 6 هفته اول پس از عمل رخ می‌دهد مطلع شود.

اکثر بیماران در اوایل دوره پس از عمل جراحی فک ، از تغییرات خلقی حاد (افسردگی) رنج می‌برند. این اختلال خلقی معمولاً کوتاه مدت بوده و فقط چند روز به طول می‌انجامد. اما باید به بیماران در مورد احتمال تغییر خلق بعد از عمل هشدار داده شود.

بیمارانی که افسردگی پس از عمل یا مشکل در سازگاری با ظاهر جدید دارند، نیازمند ارجاع به مشاور تخصصی می‌باشند. بنابراین آمادگی روانی بیمار از عوامل حیاتی بوده و شامل ارتباط خوب بیمار و پزشک معالج می‌شود.

آموزش کامل به وی کمک خواهد کرد تا در جریان مسائل پیش بینی شونده باشد و برای تغییرات عمده در عملکرد فک و زیبایی صورت، آماده شود.

اگرچه تورم یا ادم (edema) پس از جراحی برای اکثر بیماران آزاردهنده است، اما ادم حاد صورت معمولاً در 3 هفته اول پس از جراحی برطرف می­شود و با تثبیت عملکرد اولیه فک، بیمار کاهش تورم باقی‌مانده را در 6 تا 8 هفته پس از عمل شاهد خواهد بود.

توالی درمان

جراحی فک اساساً دو نوع است: (1) جراحی میانی: که در آن جراحی ارتوگناتیک مابین یک دوره ارتودنسی پیش از جراحی و یک دوره پس از جراحی است.

(2) جراحی در ابتدا: که در آن جراحی ارتوگناتیک قبل ازارتودنسی انجام می ‌شود (فقط بعد از عمل جراحی ارتودنسی انجام خواهد شد).

نکته قابل توجه این است که آماده‌ سازی ارتودنسی با بریس‌ یا سیم باید قبل از قالب‌‌گیری برای اصلاح اکلوژن انجام شود، زیرا ممکن است حرکت سیم‌های ارتودنسی موجب تغییر در موقعیت دندان‌ها شده و بر روی آتل و موقعیت فک تأثیر بگذارد.

در زمان جراحی ارتوگناتیک، توالی استئوتومی‌ها (برش استخوان) بر اساس مدل جراحی و برنامه‌ریزی قبل از عمل انجام می‌گیرد. اگر یک فک در حال جابجایی باشد، از یک آتل نهایی برای انسداد فک در حال حرکت نسبت به فک دیگر استفاده می شود. اگر هم استئوتومی فک بالا و هم فک پایین برنامه ریزی شده باشد، از یک تراشه میانی برای هدایت حرکت یکی نسبت به دیگری استفاده می‌شود.

اگرچه به طور کلاسیک، ابتدا فک بالا و به دنبال آن فک پایین جابه‌جا می‌‌شود، اما می‌‌توان این توالی را با اسپلینت یا تراشه میانی مناسب معکوس کرد. سپس فک باقی‌مانده بر اساس اسپلینت نهایی تغییر مکان می‌دهد.

هنگامی که فک بالا و پایین در موقعیت­های نهایی خود قرار گرفتند، چانه مورد ارزیابی قرار می‌گیرد. توجه به کشیدن دندان آسیاب سوم در توالی درمان مهم است.

کشیدن این دندان اغلب قبل از جراحی فک انجام می‌شود و به یک دوره نقاهت چند ماهه بعد از عمل نیاز دارد. اما در صورت کشیدن این دندان در حین عمل نیز، اختلالی از نظر زمانی ایجاد نخواهد شد و پیامد نامطلوبی نخواهد داشت.

مراقبت از بیماران جراحی فک

اصول کلیدی مراقبت‌های جراحی بازسازی فک و مراقبت کلی از بیماران شامل آمادگی روانی بیمار نیز می‌شود.

تغذیه خوب قبل و بعد ازعمل، حفظ خون رسانی به دندان‌های متحرک و بخش‌های فک، محافظت از استخوان، ساختارهای عصبی عروقی و دندان‌ها، مدیریت مناسب زخم بعد ازعمل، تثبیت بخش‌های استخوانی، کنترل مناسب انسداد، و توانبخشی تا زمان بازیابی عملکرد کامل فک نیز از جمله مسائل مهمی است که در مراقبت از بیماران جراحی فک باید مدنظر قرار داد.

مفاهیم فعلی در جراحی ارتوگناتیک

اخیراً، مفاهیم پایه در جراحی فک مجدداً ارزیابی شده‌اند. همچنین پیشرفت‌‌های زیادی در برنامه ‌ریزی‌های قبل از عمل و روش‌های جراحی پدید آمده است.

با پیشرفت روش‌های جراحی ومطرح شدن پروتزهای شخصی سازی شده نگرانی‌ها بابت مشکلاتی که پیش از این در مورد جراحی فک  با استفاده ازپروتزهای قدیمی وجود داشت تا حدود زیادی برطرف شده است.

مراحل طراحی و تولید پروتزهای شخصی سازی شده به کمک کامپیوتر و با دقت بالایی انجام می‌گیرد.

ماده استفاده شده در تولید این پروتزها از جنس تیتانیوم و زیست سازگار بوده که استحکام بالایی دارد.

پروتزهای شخصی سازی شده منحصرا برای هر فرد، و مطابق با آناتومی او طراحی و ساخته می‌شوند و پس از پایان فرآیند طراحی، به روش ساخت افزایش و با استفاده از تکنولوژی پرینت سه بعدی تولید می‌شوند.

در این روش دیگر نیازی به شکل‌دهی و فرم‌دهی در حین جراحی وجود ندارد بنابراین پروتز استحکام و مقاومت کافی را داشته و ریسک عفونت و یا خارج شدن آن به حداقل می‌رسد.

تکنیک‌‌های اصلی که امروزه در جراحی بازسازی فک گنجانده شده‌‌اند شامل استئوتومی Le Fort I، استئوتومی دو طرفه ساژیتال اسپلیت و ژنیوپلاستی استخوانی می‌باشند.

دستیابی به مفاهیم بیشتر در گرو بهبود مهارت‌های فنی، ارتقاء مسائل ایمنی حین عمل، بهبود کیفیت مواد برای تثبیت استخوان، درک بهتر از بهبود استخوان و میزان پاسخ‌‌دهی بافت نرم می‌باشد.

اولویت جراحی فک بالا در مقابل فک پایین

معمولا تصمیم در مورد اینکه کدام فک برای آغاز جراحی بازسازی فک اولویت دارد بحث‌برانگیز است. در روش کلاسیک، جراحان ابتدا فک بالا و در مرحله دوم فک پایین را تغییر مکان می‌دهند.

در روش کلاسیک، جراح ممکن است ترجیح ‌دهد با کورتیکوتومی ‌های دو طرفه ساژیتال فک پایین شروع کند، در ادامه به فک بالا بپردازد و با جابجایی Le Fort I عمل جراحی را تکمیل کند.

دلیل چنین توالی این است که دهان باید کاملاً باز شود تا فک پایین به اندازه کافی برای استئوتومی فک پایین مشخص شود و این مانور ممکن است ناخواسته فک بالا را که قبلاً با میکروپلیت‌ها در جای خود قرار گرفته تحت تاثیر قرار دهد.

تکمیل استئوتومی شکاف ساژیتال نیازی به باز کردن گسترده دهان ندارد و بنابراین احتمال تغییر موقعیت فک بالا کمتر خواهد بود.

تفاوت در جراحی فک بالا و پایین.

با افزایش محبوبیت برنامه ‌ریزی‌های جراحی مجازی، علاقه به “اولویت جراحی فک پایین” افزایش یافته است که در آن جراحان استئوتومی در ابتدا فک پایین را اصلاح، تغییر مکان و فیکس می‌‌کنند و سپس فک بالا را عمل می‌‌کنند.

محققان مختلفی بر روی ترتیب جراحی‌های دو فک مطالعه و بررسی‌‌های مختلفی انجام داده‌اند. نتیجه برخی از تحقیقات برای افرادی که در تثبیت فک بالا با مشکلاتی مواجه‌اند (مانند همی هایپرتروفی فک پایین، تومو‌رهای فک پایین، و بیماران مبتلا به میکروزومی نیمی از صورت) توصیه دارد که ابتدا جراحی فک پایین را انجام دهند.

برای مواردی که در آن استئوتومی سگمنتال فک بالا برنامه‌ریزی شده است، یا در موارد شکاف در فک بالا، اولویت جراحی با فک پایین است.

دقت برنامه ریزی مجازی در جراحی بازسازی فک

تدوین یک طرح دقیق پیش از جراحی، در بازسازی فک و ناهنجاری‌های دندانی ضروری است.

مزیت استفاده از پروتزهای شخصی سازی شده در جراحی بازسازی فک، امکان برنامه ریزی پیش از جراحی است.

با توجه به اینکه در طراحی و تولید این پروتزها دقت بسیار بالایی به کار رفته است، نتایج جراحی تا حدود زیادی قابل پیش بینی می‌باشد که این امر نتیجه نهایی قابل قبول تر و رضایت بخش تری را برای جراح و بیمار به همراه خواهد داشت.

تعریف دقت در جراحی بسیار مهم است.

در مقایسه این تکنیک با برنامه ریزی کلاسیک، به نظر می رسد برنامه ریزی مجازی دقیق تر است، به خصوص از نظر تقارن چهره از زاویه روبه‌رو.

بنابراین، برنامه ریزی مجازی روشی مناسب‌تر و قابل تکرار برای درمان فک است.

منابع:

1. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0033-1357109
2. https://journals.lww.com/plasreconsurg/fulltext/2018/06000/Current_Concepts_in_Orthognathic_Surgery.43.aspx
3. https://head-face-med.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13005-020-00250-2
4. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ocr.12456
5. https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/22011-jaw-orthognathic-surgery