فرم درخواست مشاوره نام و نام‌خانوادگی(Required) شماره تماس(Required)شهر محل سکونت(Required) جنسیت(Required)مردزنسال تولدخلاصه مشکل(Required)به صورت خلاصه مشکل بیمار را شرح دهید: توضیحات تکمیلیدر این قسمت توضیحات مربوط به مشکل بیمار، شامل سوابق جراحی مربوط به مشکل فعلی، جراحان سابق و همچنین سوالات خود را مطرح فرمایید:عکس از محل ضایعه(در صورتی که مشکل در ظاهر بیمار مشخص است)Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.
